УЗИ 1 скрининг что показывает и как расшифровывается

Скрининг первого триместра. Расшифровка

Статья взята с сайта http://mygynecologist.ru/content/skrining-pervogo-trimestra-beremennosti

Скрининговые обследования помогают выявить риск хромосомных заболеваний у ребенка еще до его рождения. В первом триместре беременности проводят УЗИ и биохимический анализ крови на ХГЧ и РАРР-А. Изменения этих показателей могут указывать на повышенный риск синдрома Дауна у будущего ребенка. Посмотрим, что означают результаты этих анализов.

На каком сроке?

Скрининг 1 триместра делают на сроке от 11 недель до 13 недель и 6 дней (срок рассчитывают от первого дня последней менструации).

Признаки синдрома Дауна на УЗИ

Если у ребенка есть http://mygynecologist.ru/content/chto-takoe-sindrom-dauna, то уже на сроке 11-13 недель УЗИст может обнаружить признаки этого заболевания. Есть несколько признаков, которые указывают на повышенный риск синдрома Дауна у ребенка, но наиболее важным является показатель, который называется Толщина Воротникового Пространства (ТВП).

Толщина воротникового пространства (ТВП) имеет синонимы: толщина шейной складки, шейная складка, воротниковое пространство, шейная прозрачность и др. Но все эти термины обозначают одно и то же.

Попробуем разобраться, что это значит. На картинке снизу вы можете увидеть снимок, полученный во время измерения ТВП. Стрелочками на картинке показана сама шейная складка, которая и подлежит измерению. Замечено, что если шейная складка у ребенка толще 3 мм, то риск синдрома Дауна у ребенка повышен.

Для того чтобы данные УЗИ были действительно правильными, нужно соблюдать несколько условий:

  • УЗИ первого триместра производится не раньше 11 недели беременности (от первого дня последней менструации) и не позднее 13 недель и 6 дней.
  • Копчико-теменной размер (КТР) должен быть не менее 45 мм.
  • Если положение ребенка в матке не позволяет адекватно оценить ТВП, то врач попросит вас подвигаться, покашлять, либо легонько постучать по животу – для того, чтобы ребенок изменил положение. Либо врач может посоветовать прийти на УЗИ чуть позже.
  • Измерение ТВП может проводиться с помощью УЗИ через кожу живота, либо через влагалище (это зависит от положения ребенка).

Хоть толщина воротникового пространства является наиболее важным параметром в оценке риска синдрома Дауна, врач также учитывает другие возможные признаки отклонений у плода:

  • Носовая косточка в норме определяется у здорового плода уже после 11 недели, однако отсутствует примерно в 60-70% случаев, если у ребенка есть синдром Дауна. Тем не менее, у 2% здоровых детей носовая кость может не определяться на УЗИ.
  • Кровоток в венозном (аранциевом) протоке должен иметь определенный вид, считающийся нормой. У 80% детей с синдромом Дауна нарушен кровоток в аранциевом протоке. Тем не менее, у 5% здоровых детей также могут обнаружиться такие отклонения.
  • Уменьшение размеров верхнечелюстной кости может указывать на повышенный риск синдрома Дауна.
  • Увеличение размеров мочевого пузыря встречается у детей с синдромом Дауна. Если мочевой пузырь не виден на УЗИ в 11 недель, то это не страшно (такое бывает у 20% беременных на этом сроке). Но если мочевой пузырь не заметен, то врач может посоветовать вам прийти на повторное УЗИ через неделю. На сроке 12 недель у всех здоровых плодов мочевой пузырь становится заметен.
  • Частое сердцебиение (тахикардия) у плода также может говорить о повышенном риске синдрома Дауна.
  • Наличие только одной пупочной артерии (вместо двух в норме) повышает риск не только синдрома Дауна, но и других хромосомных заболеваний (http://mygynecologist.ru/content/sindrom-edwardsa и др.)

Норма ХГЧ и свободной β-субъединицы ХГЧ (β-ХГЧ)

ХГЧ и свободная β (бета)-субъединица ХГЧ – это два разных показателя, каждый из которых может использоваться в качестве скрининга на синдром Дауна и другие заболевания. Измерение уровня свободной β-субъединицы ХГЧ позволяет более точно определить риск синдрома Дауна у будущего ребенка, чем измерение общего ХГЧ.

Нормы для ХГЧ в зависимости от срока беременности в неделях можно http://mygynecologist.ru/content/analiz-krovi-na-HGC.

Нормы для свободной β- субъединицы ХГЧ в первом триместре:

  • 9 недель: 23,6 – 193,1 нг/мл, или 0,5 – 2 МоМ
  • 10 недель: 25,8 – 181,6 нг/мл, или 0,5 – 2 МоМ
  • 11 недель: 17,4 – 130,4 нг/мл, или 0,5 – 2 МоМ
  • 12 недель: 13,4 – 128,5 нг/мл, или 0,5 – 2 МоМ
  • 13 недель: 14,2 – 114,7 нг/мл, или 0,5 – 2 МоМ

Внимание! Нормы в нг/мл могут отличаться в разных лабораториях, поэтому указанные данные не окончательны, и вам в любом случае нужно проконсультироваться с врачом. Если результат указан в МоМ, то нормы одинаковы для всех лабораторий и для всех анализов: от 0,5 до 2 МоМ.

Что, если ХГЧ не в норме?

Если свободная β-субъединица ХГЧ выше нормы для вашего срока беременности, или превышает 2 МоМ, то у ребенка повышен риск http://mygynecologist.ru/content/chto-takoe-sindrom-dauna.

Если свободная β-субъединица ХГЧ ниже нормы для вашего срока беременности, или составляет менее 0,5 МоМ, то у ребенка повышен риск http://mygynecologist.ru/content/sindrom-edwardsa.

Норма РАРР-А

РАРР-А, или как его называют, «плазматический протеин А, ассоциированный с беременностью», это второй показатель, используемый в биохимическом скрининге первого триместра. Уровень этого протеина постоянно растет в течение беременности, а отклонения показателя могут указывать на различные заболевания у будущего ребенка.

Читайте также:  Пульмикорт для ингаляций инструкция по применению

Норма для РАРР-А в зависимости от срока беременности:

  • 8-9 недель: 0,17 – 1,54 мЕД/мл, или от 0,5 до 2 МоМ
  • 9-10 недель: 0,32 – 2, 42 мЕД/мл, или от 0,5 до 2 МоМ
  • 10-11 недель: 0,46 – 3,73 мЕД/мл, или от 0,5 до 2 МоМ
  • 11-12 недель: 0,79 – 4,76 мЕД/мл, или от 0,5 до 2 МоМ
  • 12-13 недель: 1,03 – 6,01 мЕД/мл, или от 0,5 до 2 МоМ
  • 13-14 недель: 1,47 – 8,54 мЕД/мл, или от 0,5 до 2 МоМ

Внимание! Нормы в мЕД/мл могут отличаться в разных лабораториях, поэтому указанные данные не окончательны, и вам в любом случае нужно проконсультироваться с врачом. Если результат указан в МоМ, то нормы одинаковы для всех лабораторий и для всех анализов: от 0,5 до 2 МоМ.

Что, если РАРР-А не в норме?

Если РАРР-А ниже нормы для вашего срока беременности, или составляет менее 0,5 МоМ, то у ребенка повышен риск http://mygynecologist.ru/content/chto-takoe-sindrom-dauna и http://mygynecologist.ru/content/sindrom-edwardsa.

Если РАРР-А выше нормы для вашего срока беременности, либо превышает 2 МоМ, но при этом остальные показатели скрининга в норме, то нет никакого повода для беспокойства. Исследования показали, что в группе женщин с повышенным уровнем РАРР-А во время беременности риск заболеваний у плода или осложнений беременности не выше, чем у остальных женщин с нормальным РАРР-А.

Что такое риск и как он рассчитывается?

Как вы уже могли заметить, каждый из показателей биохимического скрининга (ХГЧ и РАРР-А) может измеряться в МоМ. МоМ – это особая величина, которая показывает, насколько полученный результат анализа отличается от среднего результата для данного срока беременности.

Но все же, на ХГЧ и РАРР-А влияет не только срок беременности, но и ваш возраст, вес, курите ли вы, какие заболевания у вас имеются, и некоторые другие факторы. Именно поэтому, для получения более точных результатов скрининга, все его данные заносятся в компьютерную программу, которая рассчитывает риск заболеваний у ребенка индивидуально для вас, учитывая все ваши особенности.

Важно: для правильного подсчета риска необходимо, чтобы все анализы сдавались в той же лаборатории, в которой производится подсчет риска. Программа для подсчета риска настроена на особые параметры, индивидуальные для каждой лаборатории. Поэтому, если вы захотите перепроверить результаты скрининга в другой лаборатории, вам необходимо будет сдать все анализы повторно.

Программа дает результат в виде дроби, например: 1:10, 1:250, 1:1000 и тому подобное. Понимать дробь следует так:

Например, риск 1:300. Это означает, что из 300 беременностей с такими показателями, как у вас, рождается один ребенок с синдромом Дауна и 299 здоровых детей.

В зависимости от полученной дроби лаборатория выдает одно из заключений:

  • Тест положительный – высокий риск синдрома Дауна у ребенка. Значит, вам необходимо более тщательное обследование для уточнения диагноза. Вам может быть рекомендована http://mygynecologist.ru/content/biopsia-vorsin-horiona илиhttp://mygynecologist.ru/content/amniocentez-zachem-on-nuzhen-i-naskolko-opasen.
  • Тест отрицательный – низкий риск синдрома Дауна у ребенка. Вам понадобится пройти http://mygynecologist.ru/content/skrining-vtorogo-trimestra-beremennosti, но дополнительные обследования не нужны.

Что делать, если у меня высокий риск?

Если в результате скрининга у вас был обнаружен высокий риск рождения ребенка с синдромом Дауна, то это еще не повод впадать в панику, и уж тем более, прерывать беременность. Вас направят на консультацию к врачу генетику, который еще раз посмотрит результаты всех обследований и при необходимости порекомендует пройти обследования: биопсию ворсин хориона или амниоцентез.

Как подтвердить или опровергнуть результаты скрининга?

Если вы считаете, что скрининг вам был проведен неверно, то вы можете повторить обследование в другой клинике, но для этого нужно будет повторно сдать все анализы и пройти УЗИ. Это будет возможно, только если срок беременности на этот момент не превышает 13 недель и 6 дней.

Врач говорит, что мне нужно сделать аборт. Что делать?

К сожалению, бывают такие ситуации, когда врач настойчиво рекомендует или даже заставляет сделать аборт на основании результатов скрининга. Запомните: ни один врач не имеет права на такие действия. Скрининг не является окончательным методом диагностики синдрома Дауна и, только на основании плохих его результатов, не нужно прерывать беременность.

Скажите, что вы хотите проконсультироваться с генетиком и пройти диагностические процедуры для выявления синдрома Дауна (или другого заболевания): биопсию ворсин хориона (если срок беременности у вас 10-13 недель) или амниоцентез (если срок беременности 16-17 недель).

Первый скрининг при беременности: нормы, расшифровка УЗИ

В комплекс мероприятий по дородовой диагностике в России обязательно входят три скрининга. Что такое первый скрининг при беременности, каковы его нормы, расшифровка УЗИ?

Первый скрининг при беременности: нормы

Исследование крови беременной в сочетании с УЗИ плода, выполняемое на 11-14-й неделях, называется первым скринингом. В это время ребенок развивается быстро, заметные изменения происходят каждый день. В беременность кровь переносит специфические вещества, количество которых неодинаково при обычной и патологической гестации. Данные промеров УЗИ и анализ крови в сочетании могут дать врачам информацию, все ли в порядке с малышом и матерью, и указать, на что нужно обратить внимание. Уже после 14-й недели многие из них станут неинформативными, поэтому крайне важно соблюдать сроки проведения диагностики.

Вот расшифровка нормальных показателей этого исследования для трансабдоминального (через брюшную стенку) УЗИ.

Срок, полных нед. ЧСС, уд/мин Показатели УЗИ, мм Кровь
ТВП Длина кости носа БПР бета-ХГЧ (нг/мл) РАРР-А (мЕД/мл)
10 (11-я) 161-179 0,8-2,2 определяется 11 25,8-181,6 0,46-3,73
11 (12-я) 153-177 0,8-2,4 2,0-4,2 13-21 17,4-130,4 0,79-4,76
12 (13-я) 150-174 0,8-2,5 18-24 13,4-128,5 1,03-6,01
13 (14-я) 147-171 0,8-2,7 2,9-4,7 20-28 14,2-114,7 1,47-8,54
Читайте также:  Рак предстательной железы методы и способы лечения рака простаты на разных стадиях

Еще один важный показатель УЗИ – КТР. Он изменяется настолько динамично, что его норма своя для каждого дня.

Срок, недели+дни КТР по УЗИ, мм
средний Минимальный и максимальный
10+0 31 24-38
10+1 33 25-41
10+2 34 26-42
10+3 35 27-43
10+4 37 29-45
10+5 39 31-47
10+6 41 33-49
11+0 42 34-50
11+1 43 35-51
11+2 44 36-52
11+3 45 37-54
11+4 47 38-56
11+5 48 39-57
11+6 49 40-58
12+0 51 42-59
12+1 53 44-62
12+2 52 45-65
12+3 57 47-67
12+4 59 49-69
12+5 61 50-72
12+6 62 51-73
13+0 63 51-75
13+1 65 53-77
13+2 66 54-78
13+3 68 56-80
13+4 70 58-82
13+5 72 59-85
13+6 74 61-87
14+0 76 63-89
14+1 78 64-92

Параметры УЗИ, которые не выражают в числовых величинах. в норме выглядят так:

  • кровоток в венозном (аранциевом) протоке – не изменен;
  • мочевой пузырь – не увеличен;
  • двигательная активность – определяется.

Если норма нарушена у одного и даже двух или трёх параметров, это не означает, что есть проблемы. Результат исследования оценивается комплексно, и делать расшифровку должен акушер-гинеколог, а при высокой вероятности хромосомных нарушений – генетик. Опытные врачи знают, что далеко не всегда при высоких рисках рождается больной ребенок.

Результаты первого скрининга при беременности: расшифровка

ЧСС – это частота сердечных сокращений. Сердце плода бьется гораздо быстрее, чем у взрослого человека, и остро реагирует на многие отклонения в развитии и на все неблагоприятные факторы течения гестации. Поэтому если врач фиксирует слишком быстрый или медленный темп сердцебиения, это веская причина назначить детальное обследование беременной: речь может идти даже об угрозе выкидыша. Причина может быть и в аномалиях развития сердечно-сосудистой системы плода, которых пока что не видно на УЗИ.

ТВП – толщина воротникового пространства. Это пространство между мышцами шеи и кожей, заполненное жидкостью. При хромосомных нарушениях у плода этот показатель обязательно превышает 3 мм, у здоровых плодов такие показатели встречаются крайне редко. Норма и патология отличаются менее чем на 1 мм, поэтому для правильного измерения необходимы современный аппарат УЗИ, опытный врач и положение плода точно в профиль.

Длина кости носа. У плодов с генетическими аномалиями эта кость видна на УЗИ позже, чем у здоровых, а впоследствии становится короче. Этот параметр часто наблюдают на нижней границе нормы или даже за ее пределами у здоровых плодов, которые внешностью пошли в курносую родню. Когда нарушен только этот показатель, поводы для беспокойства минимальны.

БПР – бипариетальный размер, расстояние от виска до виска. Единственный доступный для измерения на УЗИ показатель, говорящий о величине головы плода. Если он слишком мал, высока вероятность того, что головной мозг развивается плохо, а может отсутствовать. Если слишком велик – это может говорить о чем угодно, от неравномерного развития будущего малыша до несовместимых с жизнью патологий. Жизни матери ничто не угрожает, и в этом случае выбирают тактику динамического наблюдения.

КТР, копчико-теменной размер. Это длина тела плода без учета ручек и ножек. Если она выше нормы, то либо дата, когда наступила беременность, определена неверно, либо ожидается крупный плод. Низкий КТР может говорить как об ошибке в сроке на самом первом УЗИ, так и о серьезных проблемах со здоровьем матери, из-за которых плод плохо развивается, или о генетических нарушениях.

Приведем расшифровку анализа крови.

бета-ХГЧ – одна из фракций хорионического гонадотропина человека – гормона, который попадает в кровь только при беременности. Для его повышения существуют физиологические (многоплодная беременность) и патологические причины, причем со стороны как плода, так и матери. Среди них: сахарный диабет или гестоз у женщины, пузырный занос (ситуация, когда зародыш не образовался и беременность по сути не наступила, а то, что должно было быть хорионом, ведет себя как опухоль), пороки развития плода. Если показатель повышен в 2 раза и более, у плода есть риск синдрома Дауна.

PAPP-A – это особый белок, который, как и ХГЧ, есть только у беременных. Его повышение могут вызвать многоплодная беременность, крупный плод и увеличенная плацента, а также низкое расположение хориона. Снижение гораздо хуже: оно встречается при наличии у плода ряда тяжелых генетических болезней, плохой работе хориона и, соответственно, недостаточном росте плода или даже его гибели, о вероятном начале преэклампсии – тяжелого и опасного для матери состояния.

Расшифровку анализов уточняют по УЗИ.

Для чего нужно делать первый УЗИ-скрининг при беременности?

Результат исследования – определение вероятности трех хромосомных заболеваний плода – синдромов Дауна, Эдвардса и Патау, а также вероятности задержки роста плода и развития у матери эклампсии – опасного как для женщины, так и для ребенка состояния, которое требует немедленной медицинской помощи.

Видны во время этого исследования и важнейшие показатели протекания беременности. Врач УЗИ одного из частных медицинских центров Наталия Буренина перечисляет среди них:

  • начальные признаки не связанных с генетикой пороков внутриутробного развития;
  • уточнение срока гестации (акушеры учитывают два срока – по дате начала последней менструации и «по УЗИ», имея в виду именно исследование первого триместра);
  • место прикрепления хориона – это необходимо для обнаружения рисков предлежания плаценты, опасного и для матери, и для ребенка;
  • тонус матки, что позволяет выявить угрозу выкидыша тогда, когда сама женщина еще не чувствует приближения беды, и принять меры по спасению малыша;
  • состояние шейки матки, укорочение которой требует мер по сохранению плода.
Читайте также:  Плоскостопие у детей, профилактика плоскостопия у детей, тест на плоскостопие

Врач УЗИ подчеркивает: по результатам одного скринингового исследования никто точный диагноз не поставит, особенно если он касается генетических заболеваний.

Если исследование показало высокий риск хромосомных аномалий у плода, лечащий врач направит пациентку на консультацию к генетику.

Врач-генетик Медико-генетического научного центра РАМН, кандидат медицинских наук Елена Окунева ежедневно работает с женщинами, оказавшимися в такой ситуации. Она утверждает: сам по себе результат УЗИ и анализа крови – не приговор. Это всего лишь выявление вероятности определенных нарушений. Точный ответ дадут углубленные исследования. Направлять на них каждую беременную нецелесообразно, поэтому из тысяч женщин на него отправляют только тех, кого необходимо обследовать детально. Точность результатов скрининга при правильном проведении и грамотной расшифровке – 80%, и любые отклонения трактуются акушером-гинекологом как показание для направления к генетику.

Первое скрининговое исследование беременных – это процедура, которая позволяет вовремя выявить факторы, опасные для матери и ребенка, и принять необходимые меры для лечения или более полной и достоверной диагностики. Для женщины результатом будет или уверенность в том, что беременность развивается хорошо, или начало лечения, или, в худшем случае, дополнительная диагностика и возможность принять взвешенное решение на основании точных, исключающих вероятность ошибки данных.

Наталья Ростиславовна Михальчук,

врач клинической лабораторной диагностики

Обратите внимание: Ваши вопросы, комментарии и отзывы Вы можете оставить под статьей в разделе «Комментарии».

Скрининг и УЗИ при беременности: 5 главных отличий

Главные задачи пренатальной диагностики заключаются в своевременном выявлении врождённых, наследственных патологий, контроле беременности, получении максимально точного прогноза для здоровья, жизни плода. Самые эффективные инструменты для этого – скрининг и ультразвуковое исследование (УЗИ). Несмотря на общие цели, они имеют разный алгоритм проведения, задачи, показания.

Цели, значимость скрининга и УЗИ

Скрининг в общем понимании – это предположительное выявление скрытого недуга с помощью тестов, обследований и других экспресс-процедур. В отличие от УЗИ, он необходим для исключения наличия пороков плода на ранних сроках, осложнений. Включает комплекс лабораторных и инструментальных исследований. По их результатам принимается решение о необходимости более детального изучения ситуации, сохранении плода, уточняется дальнейшая тактика наблюдений за будущей мамой.

Скрининг при беременности проводится на разных сроках и включает:

  • биохимический анализ крови;
  • ультразвуковое исследование.

Подробнее это удобно отразить в таблице.

Скрининг первого триместра важнее проводить для расчёта индивидуального риска хромосомных аномалий плода (синдромы Дауна, Эдвардса, Патау). Максимальную эффективность в 96% показывает поэтапное последовательное обследование. На 100% подтвердить патологию можно только после дополнительных инвазивных процедур, например, биопсия плаценты, забор проб околоплодных вод (амниоцентез) или молекулярно-генетический анализ крови, который гарантирует достоверность на 99%. Комплекс медицинских мероприятий позволяет выявить широкий спектр осложнений и снизить количество и необходимость инвазивных тестов.

В первом триместре подсчёт риска учитывает 3 элемента:

  • возраст женщины (чем она старше, тем выше вероятность генетических патологий);
  • измерение воротниковой зоны плода;
  • биохимические исследования (их выполняют после УЗИ. Они нацелены на проверку наличия в крови маркерных сывороточных белков).

Даже при получении отрицательного результата в 1 триместре врачи рекомендуют не игнорировать сдачу анализов во 2 и закончить интегрированный тест. Он имеет минимальный риск ложного результата определения синдрома Дауна. Кроме того, важно помнить, что аномальные уровни веществ в сыворотке крови до родов могут свидетельствовать о развитии других патологий.

УЗИ – эффективный и безопасный вид обследования репродуктивной сферы с помощью ультразвуковых волн. Визуализация внутренних структур органов позволяет объективно оценить их состояние, выявить или исключить нарушения, оценить развитие плода. Некоторые будущие мамы сомневаются, что делать в первую очередь – скрининг или исследование ультразвуком. Оба формата незаменимы для полноценного ведения беременности и исключения хромосомных патологий.

УЗИ в обязательном порядке рекомендуют проходить на определённых этапах вынашивания ребёнка:

  • 10–14 недель – уточнение срока, наличия многоплодной беременности;
  • 16–20 – скрининговое исследование ультразвуком нацелено на выявление аномалий, оценку риска хромосомных отклонений, систем и органов плода;
  • 30–36 – анализ параметров ребёнка, предлежания, околоплодных вод.

УЗИ скрининг на ранней стадии беременности позволит выявить наличие серьёзных анатомических отклонений. Чему верить больше: ультразвуковому исследованию или скринингу? Получить полную, объективную оценку реально только при комплексном подходе. В последующем процедуры незаменимы для получения точной информации о развитии плода, создания правильной тактики наблюдения и лечения.

Ключевые отличия между УЗИ и скринингом

Проведение всех обследований, рекомендованных программой пренатального скрининга, позволяет с максимальной точностью исключить вероятность рождения ребёнка с генетическими болезнями, анатомическими отклонениями. Для многих мам актуальны ответы на вопросы о том, чем отличается скрининг от УЗИ, насколько они важны. Исследование с помощью ультразвука является ключевым компонентом в ходе ведения беременности в каждом триместре, хотя может выступать как самостоятельный метод инструментальной диагностики. Важно помнить, что точность процедуры во многом зависит от функционала аппаратуры и квалификации врача.

Разница между форматами заключается в том, что скрининг является комплексом медицинских процедур, а обследование ультразвуком – лишь его компонентом (может проводиться многократно, в любой момент). Также необходимо понимать, что УЗИ предполагает оценку лишь на основе визуализации, расчёта параметров, положения плода. Поэтому метод имеет свои пределы информативности и выявляет лишь грубые аномалии развития, анатомические дефекты. Он не может показать ряд распространённых генетических патологий, которые не вызывают значительных нарушений анатомии. А вот характерные изменения в биохимических маркерах и расчёт повышенного риска по результатам скрининга оказывают большую диагностическую ценность и высокую точность, являются прямым показанием для медико-генетической консультации (в отличие от данных обычного УЗИ). Генетик объективно оценит ситуацию, при необходимости предложит оптимальный метод инвазивной диагностики, результаты которой определят дальнейшую тактику ведения беременности.

Ссылка на основную публикацию
Удушье Asphyxia скачать для Windows, Linux, Mac — — Визуальные новеллы, игры
Удушье / Asphyxia Мы вынуждены попросить Вас зарегистрироваться на нашем сайте для получения ссылок на скачивание. Или можете войти, если...
Удаление металлоконструкций
Остеосинтез Остеосинтез – операция по фиксации отломков кости (внутренней или внешней) при переломах с целью обеспечения условий для результативного сращения....
Удаление миндалин лазером отзывы и последствия у взрослых после лазерной тонзиллэктомии, операция по
Тонзиллэктомия Удаление миндалин (гланд) у взрослыхКоблация Медицинский центр «МедикаМенте» в Королеве готов предложить своим пациентам передовые методики удаления небных миндалин...
Ужас, летящий на крыльях ночи (о ложном крупе) – Федор Катасонов – Блог – Сноб
Лекарственный препарат AstraZeneca Пульмикорт (суспензия для ингаляций дозированная) - отзыв Эффективность с первого раза, но лучше не увлекаться! Сначала лучше...
Adblock detector