Урологи Тюменской больницы сохранили женщине единственную почку

Анатомия и принципы удаления почки

АНАТОМИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ РЕЗЕКЦИИ ПОЧКИ

А. Вид спереди. Б. Вид сбоку. В. Вид сзади. Почечная артерия делится на переднюю ветвь, несущую 3/4 объема крови из почечной артерии, и заднюю ветвь, по которой протекает остальной объем крови из почечной артерии. Бессосудистая зона между бассейнами передней и задней ветвей (зона Бределя) располагается по оси, соединяющей задние почечные чашечки (Brodel, 1901).

От наиболее крупных ветвей почечной артерии — передней и задней — отходят 5 более мелких сегментарных ветвей: верхушечная (надворотная), верхняя, средняя, нижняя и задняя к одноименным сегментам почки.

Передняя ветвь почечной артерии. Верхушечная сегментарная артерия отходит от передней ветви почечной артерии и снабжает кровью верхушечный сегмент почки, нависающий в виде колпачка над воротами почки и расположенный медиальнее верхнего сегмента.

Верхняя и латеральная ветви верхней сегментарной артерии снабжают кровью верхний сегмент, ограниченный передней поверхностью почки и включающий в себя часть верхнего полюса почки и верхний отдел центральной части почки.
Средняя сегментарная артерия, отходящая от передней ветви почечной артерии, снабжает кровью средний сегмент почки и часть переднего ее отдела, расположенную между верхним и нижним сегментами.

Нижний сегмент включает весь нижний полюс почки, поэтому по размерам превосходит верхушечный сегмент. Нижний сегмент снабжается кровью из нижней сегментарной артерии, которая может отходить от почечной артерии, передней ее ветви, верхней сегментарной артерии, а также от почечной артерии вместе с другими сегментарными артериями. Проходя по передней поверхности почечной лоханки, нижняя сегментарная артерия делится на переднюю ветвь, питающую переднюю часть нижнего сегмента, и заднюю, расположенную позади шейки нижней почечной чашечки (в этом месте возможно случайное повреждение этой ветви) и снабжающую кровью небольшой участок ткани в заднем отделе почки.

Задняя ветвь почечной артерии. Задняя сегментарная артерия отходит от задней ветви почечной артерии и снабжает кровью задний сегмент почки, включающий весь задний отдел почки, за исключением полюсов. Задняя сегментарная артерия проходит позади верхней части лоханки, вблизи начала верхней чашечки (в этом месте возможно случайное повреждение артерии во время операции). Повреждение задней сегментарной артерии может возникнуть при резекции среднего или нижнего сегмента почки.

Почка состоит из долек, соответствующих почечным сосочкам, но кровоснабжение почки не совпадает с дольковым строением. При резекции почки или (чаще) при геминефрэктомии разрез проходит в плоскости между почечными дольками (колоннами Бертена) до дуговых сосудов, при этом повреждение междольковых сосудов сводится к минимуму. Дуговые сосуды перевязывают на стороне пересечения междольковой артерии — в этом случае максимально сохраняется кровообращение почечной паренхимы в зоне резекции.

Размеры артерии указывают на объем кровоснабжаемой паренхимы. Введение во время операции индигокармина в сегментарную артерию позволяет выяснить зону ее кровоснабжения.
Венозный отток

Правая почечная вена короче левой, не имеет притоков и впадает в нижнюю полую вену. Левая почечная вена длиннее правой. В левую почечную вену впадают надпочечниковая, нижняя диафрагмальная, яичковая (яичниковая) вены и одна из поясничных вен.

Поясничные вены представляют собой важный путь коллатерального кровообращения почки. Подобно межреберным венам, они располагаются в каждом межпозвоночном промежутке, 5 поясничных вен с каждой стороны соединяются с восходящей поясничной веной. С левой стороны восходящая поясничная вена, переходящая в непарную вену, располагается медиальнее, чем с правой. Эти вены проходят кпереди от тел позвонков, вглубь от симпатического ствола и окружены собственной фасцией большой поясничной мышцы.

Коллатеральное кровообращение через яичковую (яичниковую) и надпочечниковую вены приобретает большую роль после перевязки левой почечной вены. В этом случае кровообращение зависит от целостности яичковой (яичниковой) и надпочечниковой вен, а также от емкости венозного сплетения почечной капсулы и лоханки. Таким образом, левую почечную вену следует пересекать до мобилизации почки и проксимальнее впадения яичковой (яичниковой) и надпочечниковой вен. Яичковая (яичниковая) вена представляет собой основной путь венозного оттока, анастомозируя с притоками внутренней подвздошной вены, но этот путь функционирует лишь в случае недостаточности венозных клапанов. Левая надпочечниковая вена благодаря анастомозу с нижней диафрагмальной веной может служить обходным шунтом для почечной вены. Система почечной, непарной и поясничных вен может обеспечить отток венозной крови.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Оперативный доступ к почке без вскрытия почечной фасции можно создать 2 путями: через заднее и через переднее околопочечное пространство. Доступ к задней поверхности почки можно получить через заднее околопочечное пространство после рассечения тканей между задним листком почечной фасции (фасцией Героты) и поперечной фасцией; наличие между этими слоями жировой клетчатки облегчает доступ.

Доступ к передней поверхности почки и почечным сосудам возможен через переднее околопочечное пространство путем отведения медиально забрюшинной фасции вдоль брыжейки восходящей или нисходящей ободочной кишки (вместе с париетальной брюшиной) по белой линии Тольдта от переднего листка почечной фасции.

Резекция почки. В последние годы многие урологи стали выполнять резекцию почки не только при опухоли единственной почки, но также при небольших опухолях, выявленных благодаря широкому распространению УЗИ и других методов сканирования. При этом радикальная операция в сочетании с лимфаденэктомией не повышает показатель выживаемости, а экстракорпоральные вмешательства оказываются эффективными лишь в немногих случаях.

Нефролитотомия. Благодаря ударно-волновой литотрипсии и чрескожным методам лечения количество нефролитотомий и уретеролитотомий сократилось до такой степени, что в настоящее время молодых врачей стало трудно научить оперативным доступам к почке и мочеточнику. Тем не менее открытые операции остаются важным методом лечения при коралловидных камнях почки у маленьких детей, при почечных камнях, оставшихся после эндоскопических операций, и камнях на фоне обструкции мочевых путей.

Читайте также:  Беременность после отмены джес плюс

ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Больного тщательно обследуют, обращая особое внимание на состояние дыхательной системы. Определяют уровень креатинина в сыворотке крови, производят экскреторную урографию для оценки функционального состояния контралатеральной почки. При наличии показаний производят нефросцинтиграфию. Исследуют пораженную почку, с помощью КТ и МРТ оценивают объем и характер поражения.

При необходимости, помимо урографии и УЗИ, выполняют аортографию. Опухолевый тромб в почечной вене можно выявить с помощью КТ или МРТ брюшной полости с внутривенным контрастированием, иногда эти исследования дополняют нижней венокавографией. После исследований с внутривенным введением контрастного вещества обязательно определяют уровень креатинина в сыворотке крови. Частоту диагностических операций следует свести к минимуму.

Дифференциальный диагноз. При подозрении на объемное образование надпочечника, выявленное при УЗИ, проводят КТ, чтобы дифференцировать плотную ткань нейробластомы от кровоизлияния в надпочечник, которое имеет неоднородную кистозную структуру. КТ позволяет также выявить лимфомы и саркомы забрюшинного пространства. При односторонней опухоли Вильмса, подтвержденной с помощью экскреторной урографии и УЗИ, показана нефрэктомия. Если нефрэктомия технически невыполнима, после биопсии опухоли проводят курс химиотерапии с последующей нефрэктомией.

При двусторонней опухоли Вильмса выполняют нефрэктомию с одной стороны и резекцию почки с другой или производят резекцию обеих почек; если операцию сразу выполнить невозможно, ее откладывают и выполняют после химиотерапии с предварительной биопсией. При опухоли единственной или сращенной почки выполняют резекцию почки, а если операция технически невыполнима, то предоперационную биопсию опухоли и химиотерапию. При пионефрозе производят чрескожную пункционную нефростомию и продолжают дренирование в течение 3 мес — до нефрэктомии.
инструменты

Основной набор инструментов; набор длинных инструментов для операций на органах мочеполовой системы; набор сосудистых инструментов для операций на органах мочеполовой системы; набор для торакотомии, если планируется резекция ребра; зажимы для почечной ножки Фергюсона и Лоусли, зажимы Сатинского, сосудистые зажимы, набор ранорасширителей; ретрактор Бальфура; кольцевой ранорасширитель для операций у детей; хирургические скобки; резиновые дренажные трубки или дренажные системы для активной аспирации.

Выбор доступа

Наилучший доступ у детей обычно достигается передним подреберным разрезом. У подростков и взрослых чаще всего используется боковой доступ (разрез обычно в десятом или одиннадцатом межреберье). Однако при согнутом положении тела, необходимом для бокового доступа, уменьшаются жизненная емкость легких и венозный возврат к сердцу, поэтому у тучных больных возможны серьезные осложнения. Другой недостаток бокового доступа в том, что почка обнажается до перевязки ее сосудов. Боковой доступ часто приводит к ослаблению мышц брюшной стенки из-за растяжения межреберных нервов. Преимущества боковых доступов к почке: простота рассечения тканей боковой стенки живота, непосредственное обнажение почки и отсутствие других органов и кровеносных сосудов в забрюшинном пространстве на пути к почке.

Поврежденную при осуществлении доступа плевру или брюшину можно легко ушить. Если доступ оказывается недостаточным, его можно расширить, резецировав ребро. Этим достигается возможность тщательного осмотра почки и выполнения необходимых хирургических манипуляций. Отведение почки кпереди обеспечивает достаточный обзор лоханки. Рану ушивают послойно с установлением дренажей.

Классический люмботомический разрез (боковой подреберный доступ) используется в случае, когда вероятна повторная операция, хотя этот разрез часто оказывается слишком низким. Альтернативы люмботомии — доступ с резекцией XII ребра или доступ в одиннадцатом межреберье. В сущности разрез в десятом межреберье не намного труднее, чем в одиннадцатом, но создает более широкий доступ к почке. Разумеется, расширенный торакоабдоминальный и задний лоскутный разрезы обеспечивают значительно лучший доступ к области почки при наличии опухоли больших размеров.

Передний доступ — поперечный, подреберный или срединный — оптимален для обнажения сосудистой ножки почки, что необходимо при травмах и опухолях почки. Этот доступ несколько сложнее бокового и связан с риском повреждения органов брюшной полости и образования послеоперационных спаек. При переднем доступе затруднен осмотр верхнего сегмента почки, почечная лоханка располагается под сосудистой ножкой, а при сопутствующей инфекции мочевых путей возможно инфицирование брюшной полости. Отграничение раны при переднем доступе применяется значительно чаще, чем при боковом. Задняя люмботомия позволяет быстрее обнажить почку и реже приводит к осложнениям, но недостаточна для широкой ее ревизии.

Мобилизация по кохеру

Для обнажения правой почки и надпочечника из чрезбрюшинного доступа необходима мобилизация двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы по Кохеру.

А. Сначала ассистент приподнимает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки, чтобы натянуть связки, фиксирующие ее в забрюшинном пространстве. Полукружным разрезом по ходу двенадцатиперстной кишки рассекают брюшину. Разрез продолжают медиально и кзади под верхними брыжеечными артерией и веной в направлении к правой желудочной артерии над двенадцатиперстной кишкой.
Б. Тупым путем отсепаровывают двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы от задней брюшной стенки, смещают их влево вместе с общим желчным протоком и главным панкреатическим протоком.

Анатомия почек

Почки расположены в периренальном пространстве. Верхний полюс проецируют на уровне 11—12-го грудного — 1—2- го поясничного позвонков правая почка в норме расположена несколько ниже.

В пределах латеральных отделов забрюшинного пространства различают по 4 клетчаточных пространства.

  • 1. Забрюшинный клетчаточный слой, или собственно забрюшинная клетчатка (textus cellulosus retroperitonealis), располагается между внутрибрюшной и забрюшинной фасциями. В наружных отделах собственно забрюшинная клетчатка более обильна и кпереди непосредственно переходит в предбрюшинную клетчатку, кнутри — в клетчатку срединного отдела 3. п., внизу — в клетчатку таза, вверху — достигает диафрагмы.
  • 2. Околопочечное клетчаточное пространство (paranephron, s. capsula adiposa renis) ограничено листками забрюшинной фасции. Кнутри указанное пространство переходит в клетчатку, окружающую аорту и нижнюю полую вену, снаружи и сверху оно замкнуто, а внизу переходит в клетчатку, окружающую мочеточник.
  • 3. Околомочеточниковое клетчаточное пространство (paraureteron) находится вокруг мочеточника между пред- и позадимочеточниковой фасциями, книзу оно соединяется с клетчаткой, лежащей позади мочевого пузыря.
  • 4. Околоободочное клетчаточное пространство (paracolon) лежит кпереди и латерально от околопочечного пространства. Вверху paracolon достигает правого или левого изгибов ободочной кишки, внизу — слепой (справа) или начального отдела сигмовидной ободочной кишки (слева).
Читайте также:  Алоэ от насморка способ применения, противопоказания

В почке различают 5 сегментов:

  • 1) верхний сегмент — соответствует верхнему полюсу почки;
  • 2) верхний передний сегмент — расположен спереди лоханки;
  • 3) нижний передний сегмент — расположен спереди лоханки;
  • 4) нижний сегмент — соответствует нижнему полюсу почки;
  • 5) задний сегмент — занимает две средние четверти задней половины органа между верхним и нижним сегментами.

Хирургическая анатомия почек. Состав и топография основных элементов почечной ножки. Сегменты почки. Топографо-анатомические аспекты асимметрии и аномалий развития почек.

Почки лежат с боков от позвоночника на уровне 12 грудного и 1-2 поясничных позвонков, причем левая достигает 11 позвонка. 12 ребро пересекает почку. Почка располагается в пределах 2х областей: надчревная и подреберная. Правая почка располагается несколько ниже левой и своим нижним полюсом достигает боковой области живота и пупочной. По отношению к задней брюшной стенке почка находится в поясничной области. «передняя почечная точка» , то есть проекция почечных ворот на переднюю брюшную стенку, определяется в углу между наружным краем прямой мышцы живота и реберной дугой, возле переднего конца 9 ребра. «задняя почечная точка» то есть проекция на заднюю брюшную стенку, определяется в углу между наружным краем разгибателя туловища и 12 ребром.

Почки соприкасаются со стороны поясничной области с поясничной частью диафрагмы, квадратной мышцей поясницы. Наружный край почки выступает за край квадратной мышцы на несколько сантиметров. Позади той части почки, которая находится выше 12 ребра, находится плевральный мешок. Со стороны брюшной полости правая почка примыкает своей передней поверхностью к правой доле печени, нисходящей части двенадцатиперстной кишки, восходящей ободочной.

Передняя поверхность левой почки прикрыта желудком с полостью малого сальника, хвостом поджелудочной железы, селезеночной кривизной ободочной кишки и петлями тонкой кишки, а передне-наружный край ее покрыт селезенкой и начальным отделом нисходящей ободочной кишкой. К верхнему полюсу той и другой почки примыкает надпочечник. Вблизи ворот правой почки лежит нижняя полая вена, вблизи ворот левой почки – аорта. В воротах почки лежат окруженные жировой клетчаткой почечные сосуды и нервы, лимф узлы и лоханка, переходящая книзу в мочеточник. Взаимоотношение элементов: лоханка и начало мочеточника кзади, кпереди – почечная артерия и нервы, еще кпереди – вена. Почки целиком располагаются забрюшинно. Почка окружена тремя оболочками, из которых фиброзная капсула примыкает к паренхиме органа, поверх – жировая капсула, самая наружная – наружная капсула почки.

Различают пять сегментов в почке: 1) верхний сегмент — соответствует верхнему полюсу почки; 2, 3) верхний и нижний передние — расположены спереди лоханки; 4) нижний сегмент — соответствует нижнему полюсу почки; 5) задний сегмент — занимает две средние четверти задней половины органа между верхним и нижним сегментами.

Париетальная брюшина, переходя на почки с соседних органов, образует связки: lig. Hepatorenale, lig. Duodenorenale, lig. Pancreaticorenale, lig. Lienorenale. Кровоснабжение почки осуществляется почечной артерией. Правая почечная артерия проходит позади нижней полой вены и нисходящей части двенадцатиперстной кишки, левая – позади хвоста поджелудочной железы. Вблизи ворот почки артерия делится на 2 ветви. Передние ветви снабжают большую часть паренхимы почки, задние ветви – меньшую. Принято называть «линией естественной делимости» почки линию, проводимую на 1 см кзади от наружного края органа: рассечение почки в этом месте сопровождается относительно небольшим кровотечением. Почечные вены впадают в нижнюю полую вену, причем левая почечная вена пересекает спереди брюшную аорту вблизи места отхождения верхней брыжеечной артерии. Иннервация почек осуществляется посредством почечного сплетения, располагающегося вокруг ствола почечной артерии, причем главным источником нервов являются верхний и нижний почечно-аортальные симпатические узлы. Блуждающую и опущенную почку надо отличать от почки врожденно дистопированной. При дистопии почка обычно располагается на уровне crista ilei. При врожденной дистопии места отхождения артерий и впаде­ния вен находятся на уровне расположения органа.

114. Фасции и клетчаточные пространства таза, пути распространения гематом, гнойных и мочевых затеков.
Вся полость малого таза — стенки и внутренности — выстланы тазовой фасцией (f. pelvis). Она является как бы продолжением в тазу фасции, выстилающей стенки живота (f. endoabdominalis), и по аналогии с ней носит название внутренностной фасции таза (f. endopelvina).

F. endopelvina представляется единой, но в ней различают два листка — пристеночный (париетальный), выстилающий стенки и дно тазовой полости, и висцеральный, образующий фасциальный покров тазовых органов.
Еще Н. И. Пирогов в объяснениях к своему атласу распилов отмечал сложное расположение листков тазовой фасции. Этот сложный ход их может быть объяснен различием в происхождении разных отделов тазовой фасции.
В ранней Стадии эмбирионального развития полость малого таза выполнена гомогенной рыхлой соединительной тканью, в которой расположены тазовые органы.
При дальнейшем развитии происходит дифференцировка этой клетчатки, из нее организуются фасциальные пластинки на поверхности органов — висцеральный листок, и на мышцах стенок и части тазового дна, не занятого органами, — париетальный листок.
Часть париетальной фасции, выстилающая, главным образом, дно таза, представляет остаток редуцированной мышцы (m. pubo-coccygeus). Фасциальная перегородка, расположенная фронтально между предстательной железой и прямой кишкой, и известная под названием lig, perito-neo-perineale, представляет собой дубликатуру первичной брюшины, разделявшую клоаку на два отдела (моче-половой синус и прямую кишку).
Париетальный листок тазовой фасции выстилает боковые стенки таза с лежащими на них мышцами и аналогично f. endoabdominalis может носить названия, соответствующие мышцам, которые он покрывает: f. iliaca, f. obturatoria, f. m. levator ani и т. д.
На боковой стенке таза, на протяжении от нижней части лонного сращения до седалищной ости, париетальный листок тазовой фасции утолщается, образуя сухожильную дугу — arcus tendinea f. pelvis. От arcus tendinea f. pelvis берут свое начало волокна m; levator ani, которые, как и m. transversus perinei prof, и m. piriformis, также покрыты париетальным листком f. pelvis, переходящим с боковых стенок таза на ‘нижнюю его стенку, — так называемое дно таза. Впереди предстательной железы и позади прямой кишки париетальный листок переходит на противоположную сторону, или, вернее, срастается с листком противоположной стороны.
В переднем своем отделе фасция, натягиваясь между симфизом и предстательной железой у мужчин или мочевым пузырем у женщин, образует две толстые продольные складки или связки-.Jig. pubo-prostatica (у мужчин) или lig. pubo-vesjffflia (у женщин).Между ними остается глубокая ямка, на дне которой в фасции имеется несколько отверстий, через которые проходят вены, соединяющие pi. vesicalis и pi. pudendalis.
В районе сосудов и нервов фасция таза не только образует отверстия, пропускающие отдельные ветви, но срастается с ними, продолжаясь по ходу их влагалищ, что имеет большое значение в распространении гнойников таза по сосудам и нервам.
Так как m. leva tor ani своим началом закрывает нижнюю половину m. obturator int., to выстилающая стенки таза f. pelvis покрывает только верхнюю половину m. obturator int., а затем переходит на m. leva tor ani. В этом месте от нее идет по направлению книзу отросток, проникающий под начало m. levator ani и опускающийся по поверхности m. obturator int., выстилая эту мышцу на всем протяжении и прикрепляясь к краям одноименного отверстия: это и будет f. obturatoria.
Продолжаясь на промежность, f. pelvis дает отростки, покрывающие нижнюю поверхность диафрагмы таза и моче-половой диафрагмы, которые носят название фасции промежности. Висцеральный листок тазовой
фасции не является непосредственным продолжением ее, а представляет пластинку, которая, как было указано выше, возникает путем уплотнения рыхлой клетчатки, окружающей прямую кишку и мочевой пузырь, и затем срастается с тазовой фасцией.
Висцеральный листок, начинаясь от нижней поверхности тазовой фасции, образует две вертикально стоящие пластинки, проходящие по бокам предстательной железы и прямой кишки. В районе мочевого пузыря они отходят от краев ю. leva tor ani и, окружая простату и мочеиспускательный канал спереди и с боков, прикрепляются к верхней поверхности trigonum uro-genitale. В районе прямой кишки они идут по боковой стороне последней вниз между внутренним и наружным сфинктерами позади прямой кишки они сливаются друг с другом.
Две описанные пластинки висцеральной фасции образуют замкнутое со всех сторон пространство, в котором лежит предстательная железа и мочевой пузырь, а также прямая кишка.
Дифференцировка эмбриональной клетчатки в фасциальные пластинки не происходит на верхней поверхности органов, покрытых брюшинным листком. Здесь сохраняется слой подбрюшинной жировой клетчатки, таким образом, висцеральный листок тазовой фасции образует одну общую фасциальную камеру для внутренностей, открытую сверху, если снять брюшинный покров.
Эта камера разделяется на два отдела, передний и задний, особой перегородкой, проходящей во фронтальном направлении от дна брюшинного мешка до промежности. Это и есть lig. peritoneo-perineale (Denonvillier>. представляющая дубликатуру первичной брюшины. Lig. peritoneo-perineale или ароneurosis pentoneo-permeans расположены между прямой кишкой и предстательной железой, так что передний отдел содержит: мочевой пузырь, простату, семенные пузырьки и концы семявыносящих протоков у мужчин и мочевой пузырь и влагалище — у женщин; задний — прямую кишку.
Как между отдельными органами, так и между органами и стенками таза имеется много клетчаточных пространств. И хотя они все отграничены одно от другого фасциальными листками разной выраженности, все же отдельные клетчаточные пространства соединяются между собой сообщительными отверстиями. Это обстоятельство имеет большое практическое значение в распространении патологических процессов в тазу (гнойники, затеки и т. д.).
Между париетальным листком фасции, выстилающим стенки таза, и висцеральным листком, окутывающим органы, имеется так называемое пристеночное клетчаточное пространство, в котором проходят кровеносные, лимфатические сосуды и нервные стволы. Направляясь к внутренним органам, сосуды и нервы проходят через висцеральный листок фрсции, и таким путем устанавливается сообщение между двумя пространствами: боковым — пристеночным, и центральным — внутренностным.
Таким же путем по сосудам и нервам происходит сообщение бокового клетчаточного пространства с клетчаткой ягодичной области и далее по ходу седалищного нерва с клетчаткой задней поверхности бедра. Через canalis obturatorius оно сообщается с клетчаткой глубоких слоев передней поверхности бедра.
Особенно много клетчаточных пространств в cavum pelvis subperito-neale; из них основными являются: впередипузырное, позадипрямокишечное и околоматочное. По клетчатке, сопровождающей сосуды и
нервы, они сообщаются с боковыми пространствами таза, вверх с пред-брюшинной клетчаткой (впередипузырное пространство), с забрюшинной клетчаткой таза и поясничной области. А. А. Введенский показал, что между поперечной фасцией, покрывающей прямые мышцы сзади, брюшиной и передней стенкой мочевого пузыря имеется не одно клетчаточное пространство, а два — предпузырное и пред брюшинное, разграниченное особой фасциальной пластинкой — предпузырной фасцией. Под диафрагмой таза в углублении, называемом fcs. ischio-rectalis, имеется обильный слой клетчатки, который может сообщаться иногда с клетчаткой cavum pelvis subperitorieale, если, например, гной разрушит волокна m. levatoris ani и покрывающие мышцу фасциальные листки. По сосудам (vasa pudenda int.) имеется сообщение клетчатки (fos. ischio-rectalis) с клетчаткой таза (через малое седалищнсе отверстие).

Читайте также:  Цезолин Инструкция по применению Описание препарата Цена на EUROLAB

Дата добавления: 2018-04-15 ; просмотров: 757 ;

Ссылка на основную публикацию
Уролесан Как принимать Инструкция Противопоказания НВ
Уролесан Состав Одна капсула препарата содержит действующего вещества (касторовое масло, масло перечной мяты, масло пихты, экстракты хмеля, дикой моркови и...
Уплотнение в районе солнечного сплетения у мужчин (шишка между ребрами посередине) чем может быть
Обнаружение и диагностика Возможности раннего обнаружения Своевременное обнаружение рака желудка зависит от раннего распознавания жалоб со стороны желудка, от незамедлительного...
Употребление метамфетамина – дозировка, способы и время наступления эффекта
Амфетамин Амфетамины — наиболее близкие синтетические аналоги всемирно известного психостимулятора кокаина: Амфетамин / фенилизопропиламин / Метамфетамин / фенилметилизопропиламин. Чистые амфетамины...
Урологи Тюменской больницы сохранили женщине единственную почку
Анатомия и принципы удаления почки АНАТОМИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ РЕЗЕКЦИИ ПОЧКИ А. Вид спереди. Б. Вид сбоку. В. Вид сзади. Почечная артерия...
Adblock detector