Свищ после аппендицита — Хирургия — Здоровье

Осложнения после аппендицита: возможные проблемы и последствия

Аппендицит — это воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Несмотря на непрекращающееся развитие современной хирургии, все еще отмечается большое количество осложнений этой патологии. Это связано как с невысокой информированностью населения и нежеланием обращаться за врачебной помощью, так и с недостаточной квалификацией некоторых докторов. Поэтому давайте разберемся, как проявляется данное заболевание и какие осложнения после аппендицита могут иметь место.

Что собою представляет аппендицит?

Аппендицит — это заболевание, которое характеризуется воспалением стенки аппендикса (червеобразного отростка слепой кишки). Он расположен в нижней правой части живота, который еще называют подвздошной областью. Во взрослом организме аппендикс не имеет никакой функции, поэтому его удаление (аппендэктомия) не несет вреда здоровью человека.

Чаще всего червеобразный отросток воспаляется у людей в возрасте от 10 до 30 лет.

Основные симптомы

Прежде чем непосредственно перейти к тому, какие осложнения после острого аппендицита могут иметь место, разберем, какие же симптомы помогут заподозрить наличие воспаления для своевременного обращения за медицинской помощью.

Если хроническое воспаление червеобразного отростка может долгое время себя не проявлять и не доставлять неудобств больному, то острый аппендицит имеет яркую симптоматику:

  • резкая сильная боль в верхней части живота (эпигастрии), которая постепенно спускается вниз и вправо (в подвздошную область);
  • усиление боли при повороте на правую сторону, при кашле, ходьбе;
  • напряжение мышц передней брюшной стенки, что происходит из-за болей, которые возникают у пациента при движении мышцами живота;
  • возможно скопление газов в кишечнике, запор;
  • субфебрильная температура (до 37,5 °С).

Классификация аппендицита

Возможно, для обывателей не имеет большого значения, какое именно воспаление червеобразного отростка наблюдается в его случае. Однако для хирурга очень важно знать вид аппендицита, ведь в зависимости от этого можно определить прогноз дальнейшего течения заболевания и вероятность развития осложнений. А также это определяет хирургическую тактику.

Выделяют следующие виды аппендицита:

  • катаральный или простой — наиболее распространенная форма;
  • поверхностный;
  • флегмонозный — гнойное воспаление отростка;
  • гангренозный — с развитием некроза отростка;
  • перфоративный — с разрушением аппендикса и проникновением содержимого кишечника в брюшную полость.

Именно флегмонозный и гангренозный виды являются наиболее неблагоприятными с точки зрения развития осложнений. Эти разновидности аппендицита требуют наибольшего внимания хирурга и немедленного оперативного вмешательства. А перфоративный вид, по сути, является осложнением после гангренозного аппендицита.

Виды осложнений

Осложнения после аппендицита можно поделить на две большие группы.

К первой относятся осложнения непосредственно самого воспаления, к которым часто приводит несвоевременное обращение за медицинской помощью. Это такие осложнения, как:

  • аппендикулярный инфильтрат — образование конгломерата из петель кишечника, брыжейки и других органов брюшной полости вокруг червеобразного отростка;
  • абсцессы в брюшной полости (в малом тазу, между петлями кишечника, под диафрагмой);
  • перитонит — воспаление брюшины;
  • пилефлебит — воспаление воротной вены (сосуда, который несет кровь к печени), а также ее ветвей.

Осложнения после операции аппендицита чаще всего развиваются в ране и брюшной полости. Однако могут быть осложнения в дыхательных органах, органах мочеполовой и сердечно-сосудистой систем.

Аппендикулярный инфильтрат

При ответе на вопрос, какие могут быть осложнения после аппендицита, в первую очередь нужно выделить образование аппендикулярного инфильтрата. Он является группой спаянных между собой органов и тканей брюшной полости, которые ограничивают аппендикс от остального пространства брюшной полости. Как правило, данное осложнение развивается через несколько дней после начала заболевания.

Симптомы осложнения после аппендицита, конкретно аппендикулярного инфильтрата, характеризуются снижением интенсивности болей внизу живота. Она становится не такой острой, а более тупой, не имеет четкой локализации, немного увеличивается только при ходьбе.

При пальпации брюшной полости можно прощупать нечеткое образование, характеризующееся болезненностью. Далее инфильтрат плотнеет, контуры становятся более размытыми, боль пропадает.

Инфильтрат может рассосаться в течение полутора-двух недель, однако, может и нагноиться с образованием абсцесса. При нагноении состояние больного резко ухудшается, появляется температура, живот становится болезненным при пальпации, мышцы передней брюшной стенки напряжены.

Аппендикулярный абсцесс

Гнойным, прогностически неблагоприятным, осложнением после аппендицита является образование абсцесса червеобразного отростка. Но гнойники могут образовываться не только непосредственно в отростке, а и в других местах брюшной полости. Это происходит, когда выпот в брюшную полость осумковывается и препятствует развитию распространенного перитонита. Часто такая картина возникает как осложнение после флегмонозного аппендицита.

Для диагностики данного осложнения и поиска абсцессов в брюшной полости рекомендуется использовать ультразвук и компьютерную томографию. Если абсцесс образовался как осложнение после аппендицита у женщин, характерна его тазовая локализация. Тогда его наличие можно определить при помощи вагинального обследования.

Выше представлено КТ при образовании абсцесса передней брюшной стенки.

Гнойный перитонит и пилефлебит

Эти два вида осложнений возникают реже всего, но наиболее неблагоприятны для пациента. Перитонит как осложнение после аппендицита возникает лишь в 1 % случаев. Но именно эта патология является основной причиной смерти больных при аппендиците.

Самое редкое состояние при воспалении червеобразного отростка — это пилефлебит (септическое воспаление воротной вены). Как правило, он является осложнением после операции аппендэктомии, однако, может развиться еще до хирургического вмешательства. Характеризуется резким ухудшением общего состояния больного, высокой температурой, резко вздутым животом. Если повреждаются вены, которые проходят непосредственно в ткани печени, возникают желтуха, увеличение печени, развивается печеночная недостаточность. Наиболее вероятный исход такого состояния — смерть больного.

Осложнения, возникающие в операционной ране

А теперь речь пойдет об осложнениях после операции аппендицита. Первая группа осложнений — те, что ограничены операционной раной. Наиболее часто развиваются воспалительные инфильтраты и нагноения. Как правило, возникают на 2-3 день после удаления аппендикса, при этом уже стихшая боль в ране возвращается вновь, повышается температура тела, ухудшается общее состояние.

На ране при снятии повязки визуализируется покраснение и набухание кожи, нити послеоперационных швов врезаются в кожу. При пальпации наблюдается резкая болезненность и прощупывается плотный инфильтрат.

Через несколько дней, если вовремя не вмешаться и не назначить лечение, инфильтрат может нагноиться. Тогда его границы становятся менее четкими, при пальпации можно обнаружить симптом флюктуации, который характеризует наличие гнойной жидкости. Если не вскрыть и не дренировать абсцесс, он может приобрести хроническое течение. Тогда состояние больного становится все хуже и хуже. Он худеет, истощается, аппетит снижен, возникают запоры. Через определенное время гнойный процесс из подкожных тканей распространяется на кожу и самостоятельно вскрывается. Это сопровождается вытеканием гноя и облегчением состояния больного.

Помимо перечисленных выше наиболее распространенных осложнений после удаления аппендицита, могут возникнуть такие патологические состояния в послеоперационной ране:

  • гематома;
  • кровотечение;
  • расхождение краев.

Гематома

Неполная остановка кровотечения при операционном вмешательстве может вызвать образование гематомы. Наиболее частая локализация — в подкожном жире, реже возникает накопление крови между мышечными волокнами. На следующий день после операции больного беспокоят тупые боли в области раны, ощущение давления. Хирург при осмотре определяет припухлость справа внизу живота, болезненность при пальпации.

Для устранения процесса необходимо частично снять операционные швы и убрать сгустки крови. Далее швы накладываются вновь, сверху фиксируются повязкой. К ране прикладывается что-то холодное. В случаях, когда кровь еще не свернулось, можно сделать прокол и удалить гематому при помощи пункции. Главное в лечении гематомы — не откладывать его, так как рана может нагноиться, что ухудшит состояние больного и прогноз заболевания.

Кровотечение

На фото в статье представлен один из видов оперативного устранения источника кровотечения — клипирование сосуда.

Грозным осложнением может быть кровотечение из культи червеобразного отростка. Сначала оно может никак себя не проявлять, но в дальнейшем возникают общие и местные признаки кровопотери.

Среди общих признаков выделяют такие симптомы:

  • головная боль и головокружение;
  • общая слабость;
  • бледность кожи;
  • холодный пот;
  • снижение давления и уменьшение частоты сердечных сокращений при тяжелом кровотечении.
Читайте также:  Санация полости рта в стоматологии - что это такое, цена, кому требуется

Среди местных проявлений данного осложнения после удаления аппендицита наиболее характерным симптомом является постепенно нарастающая боль в животе. Сначала умеренная и не сильно беспокоящая больного она свидетельствует о раздражении брюшины. Но если вовремя не остановить кровотечение, боль становится все сильнее, что может говорить о развитии разлитого перитонита.

При значительном накоплении крови в брюшной полости на осмотре хирург определяет неправильную форму живота. При перкуссии (постукивании по передней брюшной стенки) определяется тупой звук в местах скопления крови, приглушены перистальтические шумы кишечника.

Чтобы не пропустить данное осложнение и вовремя оказать помощь больному, необходимо регулярно проверять данные показатели:

  • общее состояние пациента;
  • артериальное давление и пульс;
  • состояние живота, в том числе симптомы раздражения брюшины (наиболее распространенный и информативный — симптом Щеткина-Блюмберга).

Единственным возможным методом лечения в данной ситуации является релапаротомия, то есть повторное вскрытие брюшной стенки, определение источника кровотечения и остановка его хирургическим путем.

Инфильтрат и абсцесс: лечение

Как же проводить терапию наиболее частых осложнений после аппендэктомии?

Лечение инфильтрата начинают с новокаиновой блокады. Также назначают антибиотики, холод на место данного образования. Кроме того, хирург совместно с физиотерапевтом может назначить ряд процедур, например, УВЧ. Если применить все эти терапевтические мероприятия вовремя, выздоровление ожидается уже через несколько дней.

Если же медикаментозное лечение не помогает, состояние больного ухудшается, и появляются признаки образования абсцесса, необходимо обратиться к хирургическому вмешательству.

Если абсцесс не глубокий, а подкожный, необходимо снять швы, расширить края раны и удалить гной. Далее рану наполняют тампонами, смоченными раствором хлорамина или фурацилина. Если же абсцесс находится более глубоко в брюшной полости, что часто возникает при распознании гнойника спустя неделю после операции, необходимо выполнять повторную лапаротомию и удалять нагноение. После операции необходимо делать ежедневные перевязки с очищением раны раствором перекиси водорода, после образования на ране грануляции используют повязки с мазями, которые способствуют скорейшему заживлению.

Обычно данные осложнения не оставляют никакого следа, однако, при сильном расслоении мышц возможно образование грыж.

У женщин после аппендэктомии может развиться инфильтрат дугласова пространства, которое представляет собой углубление между маткой и прямой кишкой. Подход к лечению данного осложнения такой же, как и при инфильтрате другой локализации. Однако здесь можно добавить выполнение таких процедур, как теплые клизмы с фурацилином и новокаином, спринцевание.

Осложнения со стороны других органов и систем

В восстановительном периоде после операции могут возникнуть не только осложнения в послеоперационной ране, но и патологии других органов.

Так, в весенний период довольно частым является появление бронхитов и пневмоний. Основной профилактический метод — лечебная гимнастика. Ее нужно начинать как можно раньше после операции. Необходимо предотвратить пассивное лежание больного в кровати, так как это способствует возникновению застойных явлений в дыхательных путях. Больной должен сгибать и разгибать ноги, поворачиваться с боку на бок, выполнять дыхательную гимнастику. Для контроля регулярности и правильности выполнения упражнений в больнице должен быть методист. Если такового нет, контроль выполнения упражнений ложится на медицинскую сестру отделения.

Если же легочные осложнения все-таки развились, назначается антибиотикотерапия, отхаркивающие и разжижающие мокроту средства (муколитики).

Одним из осложнений после лапароскопии аппендицита является острая задержка мочи. Его причиной может быть как рефлекторное влияние на нервные сплетения со стороны операционной раны, так и элементарно неумение больного ходить в туалет в лежачем положении. И хотя хирурги регулярно интересуются у больного о его мочеиспускании, некоторые больные стесняются говорить о такой проблеме. В таких случаях хирург может наблюдать напряжение и вздутие в надлобковой области, у больного появляются боли внизу живота.

После катетеризации и удаления содержимого мочевого пузыря все жалобы исчезают, состояние больного улучшается. Однако прежде, чем прибегнуть к катетеризации, можно использовать более простые методы. Иногда уже после постановки пациента на ноги происходит акт мочеиспускание. Также возможно применение грелок на низ живота, мочегонных.

Послеоперационные осложнения у детей

К сожалению, в данное время определяется высокий процент осложнений после аппендэктомии у детей возрастом до трех лет — от 10 до 30 %. Это связано с более тяжелым течением заболевания и частым развитием деструктивных форм аппендицита.

Среди осложнений после аппендицита у детей наиболее часто возникают следующие патологические состояния:

  • инфильтрат и абсцесс;
  • послеоперационная непроходимость кишечника вследствие образования спаек;
  • кишечный свищ;
  • затяжное течение перитонита.

К сожалению, у детей более часто по сравнению со взрослыми возникает летальный исход после операционного вмешательства.

И хотя осложнения после аппендицита все реже возникают в наше время, важно знать их симптомы для предотвращения опасных последствий.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ЛИГАТУРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Posted July 19th, 2012 by kaznmu & filed under Хирургия.

Кадырбаев Р.В., Алимжанов А.К., Тимашова Е.В., Головня М.А.

За период 2010-2011 годы нами пролечено 33 пациента с наличием лигатурных осложнений, из них в экстренном порядке доставлено 27 больных.

При соблюдении четкого алгоритма обследования больных: сбор анамнеза, физикальное исследование, лабораторное обследование, УЗИ и фистулографическое исследование, нами четко определены показания и выбран достаточный объем хирургического лечения, позволивший сократить число повторных поступлений и хирургических вмешательств у больных.

Ключевые слова: лигатурные осложнения, абсцедирование, фистулография, хлоргексидин.

Послеоперационные инфекционно-воспалительные раневые осложнения в хирургии органов брюшной полости до настоящего времени продолжают оставаться частым исходом лечения и основной причиной повторной госпитализации, достигающих 35-45% от всех осложнений после абдоминальных операций.

Особую группу составляют многократно госпитализируемые пациенты с хроническими рецидивирующими гнойными раневыми осложнениями, возникающие через значительные промежутки времени – от нескольких месяцев до десятков лет после перенесенной операции и классифицируемые как «лигатурный» абсцесс, свищ или инфильтрат послеоперационного рубца.

Мнение о том, что диагностика и лечение «лигатурных» осложнений не представляет трудностей, сформировало стереотипный подход к данной категории больных, а осложнение поставлено в разряд простых. Поэтому в имеющихся литературных данных, на наш взгляд, вопросам диагностики и лечения данной патологии уделено очень мало внимания.

В настоящее время различают:

2. Нелигатурные осложнения (туберкулез, актиномикоз, опухоли)

3. Сочетанные осложнения

Установлено, что хронические лигатурные гнойные осложнения представляют собой гетерогенную группу гнойно-воспалительных процессов в области операционного доступа, имеющие одинаковые клинические проявления, но различный этиопатоморфогенез, не всегда связанный с шовным материалом. При этом у 82,6% больных в ранах все-таки находят шовный материал. Морфологически очаг представляет собой хроническое гнойное воспаление экссудативного характера, в виде абсцессов со сформированной капсулой. При длительном течении лигатурной инфекции свищевой ход имеет сложную архитектонику, множество разветвлений и гнойных затеков.

Основным методом диагностики лигатурных осложнений является клиническое обследование. Другие методы используются редко. Если при вскрытии абсцесса послеоперационного рубца находят лигатуры, диагностический поиск причин возникновения гнойно-воспалительного процесса на этом заканчивается. Однако частота рецидивов в виде повторного абсцедирования составляет до 69,1%. В связи с этим больные многократно подвергаются оперативным вмешательствам.

Диагноцируются лигатурные осложнения клиническим методом – анамнез, физикальные обследования, лабораторные исследования, УЗИ, фистулография, определение видов возбудителей.

Основная задача – полная ликвидация очага инфекции.

Лечение включает в себя одноэтапные операции в виде вскрытия абсцессов, иссечение и рассечение свищей и консервативную противовоспалительную терапию. Объем операции может быть расширен до лапаротомии с резекцией органов брюшной полости и наложением анастомозов.

Целью нашего исследования являлось улучшение результатов лечения больных хроническими рецидивирующими гнойными раневыми осложнениями после операций, то есть был выработан лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий сократить число диагностических ошибок, избежать повторных операций и получить высокоэффективные клинические результаты.

За период 2010 — 2011 годы нами пролечено 33 пациента с наличием лигатурных осложнений, из них в экстренном порядке доставлено 27 больных, 6 пациентов направлены по порталу бюро госпитализации.

Все поступившие пациенты в анамнезе ранее перенесли какие-либо хирургические вмешательства в сроки от 5 месяцев до 22 лет назад.

Всем больным кроме обязательного физикального обследования выполнено УЗИ, как правило, выявляющее эхонегативные формы, содержащие патологическую жидкость с рубцовыми стенками. В связи с наличием сложной системы свищевых ходов и опасностью оставления единичных лигатур в 6 случаях выполнена фистулография. После чего все пациенты подверглись хирургическому лечению, при этом у 31 больного источником гнойного осложнения был шовный материал, расположенный в подкожной клетчатке – у 4, на апоневрозе – у 7, мышцах – у 20 в области анастомозов – у 2 пациентов(в 1 случае — выполнена резекция участка тонкого кишечника). Во всех случаях для обработки ран после иссечения использовался раствор хлоргексидина. В 12 случаях произведено иссечение лигатурного инфильтрата en block.

Читайте также:  Тимол-В для пчел — инструкция по применению

Все больные выписаны в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение, повторного поступления за 2 года наблюдений не отмечено.

Таким образом, при соблюдении четкого алгоритма обследования больных: сбор анамнеза, физикальное исследование, лабораторное обследование, УЗИ и фистулографическое исследование, нами четко определены показания и выбран достаточный объем хирургического лечения, позволивший сократить число повторных поступлений и хирургических вмешательств у больных.

1.Оптимизация диагностики и хирургической тактики лечения больных с хроническими рецидивирующими гнойными раневыми осложнениями после операций на органах брюшной полости. Хромова В.Н./Кандидатская диссертация. – Саратов. — 2012 г.

2. В.Д.Кузнецов, В.Ф.Михайлов, В.В.Антонов. Поздние гнойные послеоперационные осложнения. //Хирургия. — 1998. — №7. – С. 48-52.

ІРІҢДІ ЛИГАТУРАЛЫҚ АСҚЫНУЛАРДЫҢ ЕМІ МЕН ДИАГНОСТИКАСЫ

Кадырбаев Р.В., Алимжанов А.К., Тимашова Е.В., Головня М.А.

Түйін: 2010 – 2011 жылдары аралығында лигатуралық асқынулары бар 33 , оның ішінде 27 жедел түрде түскен науқастар бізде ем қабылдады.

Науқастарды зерттеу алгоритмі қатаң сақталынып анамнез жинау, физикалды зерттеу, лабораторлы зерттеу, УДЗ мен фистулогрфиялық зерттеу, бізбен хирургиялық емнің жеткілікті ауқымы мен көрсетілімдері анықталып, науқастардың қайталанып түсуі мен хирургиялық ем саны төмендетілді.

Summary: During the period 2010-2011 years we have treated 33 patients with the presense of ligature complications are urgently delivered to 27 patients.

Subject to clear algorithm surveys of patients: medical history, physical examination, laboratory tests, ultrasound and fistulografiches stude, we have clearly defined indications and selected a sufficient volume of surgical treatment, which allowed to reduce the number of repeat income and surgical patients.

Поисковые слова:

  • лигатурный свищ фото
  • лигатурный абсцесс
  • лигатурный абсцесс послеоперационного рубца
  • лигатурный инфильтрат
  • абсцесс послеоперационного рубца
  • лигатурный свищ после кесарева фото
  • лигатурный инфильтрат послеоперационного рубца
  • лигатурные свищи после кесарева фото
  • лигатурный свищ
  • инфильтрат послеоперационного рубца лечение
  • лигатурный свищ лечение
  • инфильтрат послеоперационного рубца
  • лигатурные свищи фото
  • послеоперационный свищ фото
  • лигатурный абсцесс лечение

Добавить комментарий Отменить ответ

Scientific-Practical Journal of Medicine, «Vestnik KazNMU».

Научные публикации, статьи, доклады, рефераты, диссертации, новости медицины, исследования в области фундаментальной и прикладной медицины, публикации журнала «Вестник КазНМУ» и газеты «Шипагер».

ISSN 2524 — 0692 (online)
ISSN 2524 — 0684 (print)

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Лечение послеоперационных несформированных кишечных свищей, осложненных перитонитом

Автореферат диссертации по медицине на тему Лечение послеоперационных несформированных кишечных свищей, осложненных перитонитом

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ иркутский государственный медицинский институт

на правах рукописи УДК 616.346.2-002.3-089.87

САНДАКОВ Павел Иванович

ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ НЕСФОРМИРОВАННЫХ

КИШЕЧНЫХ СВИЩЕИ, ОСЛОЖНЕННЫХ ПЕРИТОНИТОМ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в научно-исследовательском Институте хирургии ВСФ СО РАМН, объединенным с кафедрой госпитальной хирургии ИГМИ, на базе областной клинической больницы № 1,

доктор медицинских наук Е. Г. Григорьев

доктор медицинских наук, профессор А. А. Реут,

доктор медицинских наук Л. К. Куликов

Ведущее учреждение: ВНЦХ РАМН

Защита состоится «_» _ 1992 г.

в __часов на заседании специализированного ученого совета (К 084.26.01) при Иркутском государственном медицинском институте (664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского медицинского института.

Автореферат разослан «_»____ 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доцент

Актуальность. Послеоперационные песформнроваппые кишеч-ые свищи наиболее тяжелое нзосложнении, встречающихся в аб-оминальпоп хирургии. Несмотря на значительные успехи современной хирургии, реаниматологии и смежных дисциплин число ольных с кишечными свищами не только не уменьшается, но аиротпв имеет заметную тенденцию к увеличению (Легчило А. Н., 990, Косиокенич В. Н.», 1991, Froelishcr Р., 1989). Летальность при кишечных свищах колеблется в пределах от до 62%, (Дешксвич В. С., 1985, Атаманов Б. В., 1985, Анто-юк С. М. и соавт., 1989. Rombeau G. L. et al., 1987), достигая при ысокпх несформироиапиых ПОНКС, сопровождающихся перпто-нтом 48 — 92% (Dorbet .1. et al., 1983, Hollender L. F. et al., 1986, >ireska A., et al., 1990).

Как раз эта проблема меньше всего изучена в хирургии абдо-лшальных послеоперационных гнойпо-поспалительных осложпе-ин. Вопросы диагностики и лечения ПОНКС широко не обсуж-.аютсн на страницах печати, что обусловлено сравнительно ред-им их возникновением и малым числом специализированных ле-ебпых учреждений концентрирующих этих больных.

Гнойные осложнения при ПОНКС становятся основной причи-юн смерти при рассматриваемой патологии (Sitges-Serra A., Jaur-ietta П., 1982, Andrew L„ et al., 1989, Aldridge M., 1989), обуслов-швая до 80—92% летальных исходов.

Если учесть, что послеоперационные несформнровапные кншеч-1ые свищи существенно ухудшают результаты лечения, инвалиди-¡ируют больных, а главное сопровождаются высокой летальностью i отчетливой тенденции к ее снижению в последние годы не отмелется, то становится понятной сложность проблемы н ее безусловен актуальность.

До настоящего времени отсутствует единая лечебно-тактическая (опцепцня при ПОНКС. Консервативные мероприятия, с которых шчннается терапия любого кишечного свища, часто неэффектпв-1Ы, а результаты оперативного лечения не удовлетворяют хирур-•ов. Наряду с этим, практика показала абсолютную бесперспектив-

пость консервативного подхода в лечении послеоперационных сш щей при имеющемся спаечном илеусе и перитоните (Levi Е., et а! 1985, Pichimayr R., Meyer Н. J., 1982, Бондарчук О. И., 1990, Грз горьев Е. Г., и соавт., 1988).

Хирургическая тактика при несформированных свищах разр; ботана неудовлетворительно. Это касается длительности предош рационной подготовки, оптимальных сроков оперативного вмеш; тельства, его технических решений, а также методов лечения сс путствующего им перитонита.

В настоящее время сосуществуют несколько точек зрения н проблему хирургической коррекции послеоперационных несформ) рованных кишечных свищей:, 1. необходимость оперативного вм полиорганная дисфункция — в 85 (22,19%). Су щественное значение для прогноза, правильной оценки состояние больного и определения лечебной тактики имели: локализаци: свищей, их функция и количество, характер перитонита (табли ца 3).

Локализация и количественная характеристика ПОНКС, осложненных перитонитом

Локализация свища ПЕРИТОНИТ

Ограниченный Распространенный ВСЕГО абс. %

А. Вне анастомоза:

тощая кишка ‘ 15 3,92 17 4,43 32 8,36

подвздошная кишка 43 11,23 20 5,22 63 16,45

слепая кишка 27 7,05 5 1,31 32 8,36

кишка 9 2,35 5 1,31 14 3,66

поперечная ободочная 3,13

кишка 9 2,35 3 0,78 12

кишка 15 3,92 5 1,31 20 5,22

кишка 9 2,35 1 0,26 10

— пищеводио-кишечном 2 0,52 5 1,31 7 1,83

— желудочно-кишечном 1 0,26 3 0,78 4 1,04

— тонко-тонкокпшечном 3 0,78 8 2,09 И 2,87

— тонко-толстокишечном 5 1,31 3 0,78 8 2,09

— толсто-толстокишечном 3 0,78 8 2,09 И 2,87

Тонкокишечные 14 7,86 58 28,29 72 18,80

Тонко-толстокишечные 15 8,42 64 31,21 79 20,63

Толстокишечные 4 2,24 4 1,95 8 2,09

178 100,0 205 100,0 383 100,0

Одиночные свищи диагностированы у 224 (58,49%) пациентов, множественные — у 159 (41,51%). Сочетание двух свищей отме-шно в 47 (12,27%) наблюдениях, трех — в 31 (8,09%), четырех и Золее — в 81 (21,15%). Несостоятельность анастомозов дигестпв-юго тракта рассматривалась нами как кишечная фистула и выяв-тена у 62 (16, 19%) больных. Желудочные свищи осложнили те-lemie заболевания у 11 (2,87″,о), мочевые у —8 (2,09%) больных Наиболее тяжелую группу составили 205 (53,52%) пациентов, течение ПОНКС у которых осложнилось распространенным перитонитом. Из них более чем у половины (57,21%) свшцн имели ущожественный характер и локализовались в различных отделах шишечной трубки, что значительно усугубляло состояние больного.

В 98 (27,59%) наблюдениях ПОНКС локализовались в брюшной полости и не были доступны осмотру, в 185 (48,30%) свищ-несущие петли тонкой кишки эвентрировали через срединную рану, в 240 (62,66%)—открывались в гнойную полость, в 12 (3,13%)—в плевральную полость, в 17 (4,43%)—сообщались с внешней средой через влагалище.

Распространенный, глубокий химический дерматит осложнил заболевание у 145 (37,86%) больных.

Лечебная тактика у больных ПОНКС, осложненных перитонитом определялась на основании следующих критериев: 1. Характеристика свища (тонкокишечный, толстокишечный, полный, неполный, высокий, низкий, одиночные, множественные). 2. Дебет кишечного содержимого за 24 часа. 3. Характер воспалительного процесса в брюшной полости (ограниченные гнойники брюшной полости или распространенный перитонит). 4. Проходимость дис-тальных по отношению к свищу отделов кишечной трубки.

Объективная оценка этих критериев являлась главным в решении вопроса о характере лечения: консервативное или неотложное хирургическое вмешательство.

Читайте также:  Пропиленгликоль пищевая добавка

Консервативное (парахирургическое) лечение ПОНКС (136— 35,50% пациентов) проводилось при неполных ПОНКС любой локализации, а также полных свищах дистальных отделов подвздошной и ободочной кишок, в случае сохраненной проходимости кишечной трубки, при адекватном дренаже внутрибрюшных абсцессов и контроле сепсиса. В подавляющем большинстве случаев 89 (65,44%) для предотвращения уклонения кишечного содержимого в рану применялся обтуратор-аспиратор на основе пенистого полиуретана.

Поролоновый обтуратор-аспиратор, сформированный конгруэнтно гнойной ране, полностью заполняет ее и тем самым блокирует свищ. В случае неадекватной обтурации, уклонившееся кишечное содержимое эвакуируется этой же конструкцией, подклю-

ченной к вакуум-аспиратору. Использование поролонового обтуратора-аспиратора позволило прекратить в 62″/« наблюдений истечение в рану кишечного содержимого, а в 24% —уменьшить наружные кишечные потери, способствовало быстрому сокращению гнойных полостей и обширных ран, купировало явления химического дерматита. У 42 (10,96%) пациентов поролон применен в «чистом виде» как внепросвегный обтуратор.

Оперативное лечение проведено 247 (64,49%) пациентам. Из них — 74 (19,32%) с ограниченным перитонитом, 173 (45,16%)— с распространенным. Показаниям» к операции служили: 1. Высокий полный ИОН КС. 2. Неполный, независимо от локализации, при наличии непроходимости дистальнее свища. 3. ПОНКС, осложненные перитонитом.

В абсолютном большинстве наблюдений (149 — 60,32% из 247) операцией выбора являлась одномоментная резекция свшцнесу-щего кишечного конгломерата.

У 27 (10,93%) пациентов с целыо укрепления анастомоза во второй ряд швов включена прядь большого сальника, у 5 — (2,02%) лоскут париетальной брюшины, 7 (2,83%) произведена экстериорнзация анастомоза. У 1 больного использован ротационный мышечный лоскут (из прямой мышцы живота) с сохраненным осевым кровоснабжением. Резекция пищеварительной трубки без анастомозировання произведена 32 (12,95%) пациентам, в варианте илео- или колостомы и 7 (2,83%) с временной обструкцией приводящего и отводящего сегментов резецированной тонкой кишки (с последующим восстановлением проходимости после купирования перитонита).

Важным элементом операций по поводу ПОНКС является декомпрессия желудочно-кишечного тракта (162 — 65,58% пациента). В 138 (55,87%) наблюдениях выполнялась назоинтестиналь-ная интубация, в 21 (8,50)—трансстомическая и в 4 (1,04%) — (трансанальная декомпрессия пищеварительного тракта.

Гравитационное дренирование трубчатыми конструкциями применялось в лечении всех 247 оперированных пациентов, при чем в сочетании с поролоновым или трубчатым аспиратором в 101 (40,89%) наблюдениях. Метод этапных санаций брюшной полости (программированные релапаротомин) применен у 43 (17,40%) пациентов с распространенным перитонитом.

Количественный и качественный анализ состава микрофлоры внутрпбрюшного экссудата, был проведен у 321 (83,82%) пациентов, и крови — у 132 (34,46%). В абсолютном большинстве наблюдений преобладала грамотрицательная микробная флора (62,30%), с приоритетом синегнойной палочки (21,11%), в сочетании с неклострндиалъными анаэробами (18,06%).

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Лечение ПОНКС, осложненных ограниченным перитонитом

Лечебная тактика у больных ПОНКС, протекающих ¡(а фоне люйников брюшной полости определялась: 1. локализацией, (уровнем), свища, 2. морфофункциональной характеристикой спида (полный, неполный), 3. суточным объемом отделяемого (боль-де или меньше 1000 мл), 4. адекватностью дренирования абсцес-:ов брюшной полости.

Ограниченный перитонит (не более 20% площади брюшины) эсложнил течение послеоперационных несформированных кшпеч-шх свищей у 149 (52,10%) пациентов основной группы и 29 (33,33%) — контрольной.

Для объективной оценки результатов лечения все больные 5ылн разделены на три группы по морфофункциональному признаку и локализации свищей: 1. пациенты с полными высокими тонкокишечными свищами — 18 (10,11%),2. пациенты с неполными тонкокишечными свищами — 86 (48,31%), 3. пациенты с толсто-кншечным» свищами — 73 (41,57%).

Оперировано 14 (7,87%) пациентов с полными высокими тонкокишечными свищами: 11 (6,17%)—основной группы и 3 (1,69%) —контрольной. У —5 (35,71%) свищи были одиночными, у 9 (64,29%) — множественными. ..Хирургическое лечение при указанной ситуации не имеет лечебной альтернативы.

Оперативное лечение полных высоких свищей тонкой кишки должно быть возможно ранним, а тяжесть состояния больного, не является причиной, препятствующей операции.

Во всех 11 наблюдениях основной группы- произведена одномоментная резекция свищенесущей петли тонкой кишки с первичным анастомозом. Умерли 2 (18,18%) пациента, один из них от аррозивного кровотечения из верхней брыжеечной артерии, второй—от массивной тромбоэмболии легочной артерии.

В послеоперационном периоде несостоятельность анастомоза образовалась у 1 (7,14%) пациента, свищ вне анастомоза на эвентрированных петлях тонкой кишки появился в 2 (14,29%) наблюдениях, резидуальный гнойник в — 1 (7,14%). Реанастомо-зирование предпринято в 1 наблюдении, консервативно лечены 2 пациента. Все больные выписаны в удовлетворительном состоянии.

В контрольной группе среди оперированных по поводу полного ПОНКС умерли 2 (66,67%) пациента: 1—от перитонита, вследствие распространения гнойннка в свободную брюшную полость, 1 — от некоррегируемых потерь по свищу несмотря на дренирую-

Щнй энтероэнтеро-анастомоз. В этой же группе выполнены 3 операции обходного анастомозпровання с одновременным дренированием гнойника, из них умерло 2 пациента: 1 — от истощающих потерь несмотря на наличие обходного анастомоза, 1 — от разлитого перитонита, вследствие прорыва педренированного гнойника в свободную брюшную полость.

Консервативно лечено 4(57,14%) пацнента контрольной группы с полными свищами, осложненными ограниченным перитонитом. Противопоказание к операции аргументировалось тяжестью состой::пя пациентов вследствие иекоррегируемых потерь. Все больные погибли. Таким образом, применяя метод раннего оперативного вмешательства, направленного на одномоментное восстановление целостности дпгестнвного тракта и дренирование внут-рнбрюшных гнойников при полных высоких послеоперационных свищах удалось снизить летальность в 3 раза (р и-геро-энтеро-апастомоз — в 40 (23,12%), эптеро-трансверзо-анас-гомоз — в 18 (10,40%), резекция тонкой кишки с анастомозом в 3/4 по Мельникову — в 4 (2,31%), эитеро-знтеро-апастомоз в сочетании с знтерорафней в — 7 (3,95%). Вариант двойного анас-гомозироваиия при резекции двух свпщнесущих сегментов применен у 9 (5,20%) пациентов.

Рассуждая о резекции толсто]’! кишки с первичным анастомо-юм, как о методе лечения толстокишечных фнстул, осложненных 1еритоннтом, имеем ввиду лишь правостороннюю гемиколэктомиго. Эперация выполнена 15 (11,54°») пациентам с множественными свищами правой половины толстой кишки и флегмонозными пзме-¡ениямп ее стенки сосудистого генеза.

Резекция толстой кишки с выведением одноствольной колосто-лы, как метод лечения несформнрованпых толстокишечных сви-цей, а равно и несостоятельности коло-коло анастомозов, применена у 17 (9,60%) пациентов; в 4 (3,95%) наблюдениях эта операция выполнена для выключения фистулы толстой кишки, в 13 (7,34%) произведена резекция свшцнесущего фрагмента.

У 98 (52,40%) оперированных пациентов свищи были множест-зенными. Из них больных с тонко-тонкокпшечными свищами было 16 (46,94%), тонко-толстокишечнымн — 48 (48,97%), множественными толстокишечными свищами — 4 (4,08%).

Отмена операции у 21 (30,88%) больного множественными 10НКС и распространенным перитонитом в 1 периоде работы 5ыла аргументирована тяжестью состояния; 7 (4,90%) пациентов >сновной группы погибли во время предоперационной подготовки ! течение 12 часов от момента поступления.

Множественные ПОНКС в условиях перитонита составили шачительную часть наших наблюдений— 126 (61,46%). Еще раз

подчеркнем, что альтернативы хирургическому лечению при этом варианте рассматриваемой патолологии нет.

Операцией выбора при множественных тонкокишечных свищах была одномоментная резекция свищнесущего конгломерата (31—24,60″, о больных). В 9 (19,57%) наблюдениях выполнена резекция двух сегментов тонкой кишки и двойное анастомозирова-нне. При сочетании тонко- и толстокишечных свищей резекция тонкой кишки дополнялась обструктивным иссечением ободочного сегмента (21 — 16,66% наблюдений) или правосторонней гемико-лэктомией (9 — 7,14%).

Одностороннее выключение правой половины толстой кишки выполнено 7 (5,55%) больным, п остальных наблюдениях применено ушивание толстокишечных свищей с экстериоризацией герметизированного сегмента.

Из 4 пациентов с множественными толстокншечнымн фистулами: 2 — выполнена правосторонняя гемиколэктомия, 2 — обст-руктивная резекция. В основной группе из 130 оперированных больных умерло 68 (52,30%), в контрольной из 43—41, что составило 95,35% (р тромбоэмболия легочной артерии — у 9 (5,70%), тромбоз мезентериалышх сосудов— у 4 (2,53%), кахексия на фоне некоррегируемых потерь по свищу—у 25 (15,82%), внугрибрюшное кровотечение — у 12 (7,59%).

Завершая анализ осложнений и летальности у больных послеоперационными несформированными кишечными свищами, осложненными перитонитом необходимо отметить, что комплекс разработанных лечебных мероприятий обусловил значительное снижение неблагоприятных исходов во втором периоде работы клиники. Лучшие результаты достигнуты в лечении ПОНКС с ограниченным, а также с распространенным перитонитом, если свищи не были множественными.

Заключая, необходимо подчеркнуть, что комплекс разработанных лечебно-диагностических мероприятий при послеоперационных несформированных кишечных свищах, осложненных перитонитом обусловил .статистически достоверное сокращение ле-

тальиости в группах больных с ограниченным (р ПО «Устройство для впутрипросветной обтурацпи в лечении послеоперационных ^сформированных кишечных свищей» (соавт. А. В. Шумов).

3. Удостоверение на рац. предложение А» 111 «Вариант асип-рацнонного устройства для лечения ограниченных внутрнбрюшных гнойников (соавт. С. А. Колмаков, А. В. Шумов).

АББРЕВИАТУРЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В РАБОТЕ

ПОНК.С — послеоперационный ¡«сформированный кишечный свищ КТ — компьютерная томография УСГ — ультрасопографпя

ЛЕЧЕОНО-ТЛКТИЧ^СКИП ЛЛ ГОРНТД1 ПРИ ПОНКС, ОСЛОЖНЕН! [ЫХ ПЕРИТОНИТОМ

Ссылка на основную публикацию
Свечи Виферон для детей инструкция по применению, 150000, 500000 МЕ, Комаровский
Виферон ® (Viferon) инструкция по применению Владелец регистрационного удостоверения: Контакты для обращений: Лекарственные формы Форма выпуска, упаковка и состав препарата...
Сахарный диабет Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения; Городская поликлиника №16 город
Диабет этимология слова Сахарный диабет, как патокомплексный процесс Слово "диабет" в переводе с греческого означает выливание жидкости (подразумевается усиленный диурез...
Сахарный диабет 2 типа у мужчин — симптомы, последствия
Признаки диабета 2 типа у мужчин: причины, диагностика и лечение На сегодняшний день сахарный диабет является одним из самых распространенных...
Свечи глицериновые для новорождённых
Лечение запоров у детей: что мама может сделать? Запор у младенцев — явление довольно частое, и многие мамы, особенно неопытные,...
Adblock detector