Суточное мониторирование артериального давления у беременных женщин в iii триместре беременности — у

Оценка показателей суточного мониторирования артериального давления у беременных с различными формами артериальной гипертензии

Южно-Уральский государственный медицинский университет, г. Челябинск

Артериальная гипертензия (АГ) беременных встречается с частотой 10-25% в разных странах мира и остается одной из важнейших причин материнской и перинатальной смертности [1-3] . АГ увеличивает риск таких акушерских осложнений беременности, как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, плацентарная недостаточность, синдром задержки развития плода, преэклампсия и эклампсия, а также может являться причиной нарушений мозгового кровообращения, отслойки сетчатки, острой почечной недостаточности, ДВС-синдрома [4-6].

В диагностике АГ у беременных большое значение имеет суточное мониторирование артериального давления (СМАД). СМАД является безопасным и наиболее информативным методом для раннего выявления АГ. СМАД может быть использовано при подозрении на гипертензию «белого халата» или скрытую гипертензию [7, 8]. Результаты СМАД хотя и могут помочь в диагностике АГ, но не заменяют повторные измерения АД в лечебном учреждении. Представляется актуальной оценка показателей СМАД у беременных с различными формами АГ.

Целью исследования явилась оценка показателей суточного мониторирования артериального давления у беременных с различными формами артериальной гипертензии.

Материалы и методы

Тип исследования: когортное с проспективной когортой.

Источниковой популяцией явились беременные, наблюдавшиеся в городском отделе патологии гемостаза на базе МБУЗ «Городская клиническая больница №11» г. Челябинска за период 2009-2012 г.

Метод выборки: сплошной по мере обращаемости.

Критерии включения: беременность на момент включения в исследование до 20 недель; возраст женщины от 18 до 45 лет; наличие артериальной гипертензии; наличие информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии исключения: симптоматические артериальные гипертензии; тяжелая сопутствующая патология печени и желудочно-кишечного тракта; системные заболевания соединительной ткани; ментальные расстройства и психические заболевания; многоплодная беременность, хронический алкоголизм, наркомания, ВИЧ-инфекция.

Ход исследования. Исследование выполнено в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы научных и медицинских исследований с участием человека» от 1964 года с дополнениями 2000 г., «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными приказом Минздрава РФ № 266 от 19.06.2003, Национальным стандартом РФ «Надлежащая клиническая практика» (2005) [9-11]. Все беременные дали информированное согласие на участие в исследовании и публикацию его результатов в открытой печати, были ознакомлены с целью и дизайном работы. План исследования был одобрен этическим комитетом ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Начальная точка включения в исследование – регистрация артериальной гипертензии при беременности или указание на ее наличие до беременности. Точкой окончания наблюдения являлся период до 12 недель после завершения беременности независимо от ее исхода.

Форма АГ (хроническая АГ, гестационная АГ, преэклампсия, преэклампсия на фоне хронической АГ) соответствовали современным критериям Национальных рекомендаций Российского кардиологического общества (2013) и Федеральных клинических рекомендаций «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» (2012) [12, 13]. В соответствии с современной классификацией, все беременные с АГ были разделены на 4 группы: группа 1 – с хронической АГ (АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20 недели ее развития); группа 2 — с гестационной АГ (АГ, при которой АД повышается после 20-й недели гестации и не сопровождается протеинурией); группа 3 — преэклампсия (определяется по наличию АГ, возникшей после 20-й недели, и протеинурии (больше 300 мг белка в суточной моче)); группа 4 — преэклампсия на фоне хронической АГ (диагностируется у беременных с хронической АГ в случаях появления после 20 недель гестации впервые протеинурии (300 мг белка и более в суточной моче) или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии, резкого повышения уровня АД у тех женщин, у которых до 20 недели беременности АГ легко контролировалось, появления признаков полиорганной недостаточности (олигурии, увеличения креатинина, тромбоцитопении, гемолиза, повышения АсАТ, АлАТ)). Проводилось клиническое обследование и наблюдение, стандартные лабораторно-инструментальные обследования. Суточное мониторирование артериального давления проводилось с помощью аппарата МнСДП-2, BPLab (Россия) с осциллометрическим методом измерения артериального давления (АД) на сроках 16-22 недели беременности. Регистрация АД производилась с интервалами 15 мин во время бодрствования и 30 мин в период сна. При анализе результатов СМАД определялись средние значения систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) за сутки, день и ночь; индекс времени гипертензии (ИВ САД и ИВ ДАД), вариабельность САД и ДАД за различные периоды суток, степень ночного снижения АД (СНС САД и СНС ДАД), а также динамика утреннего подъема АД.

Статистический анализ данных проводился при помощи пакета статистических программ MedCalc® версия 11.5.0 (2011). Данные в тексте представлены в виде средней арифметической и ее среднеквадратичного отклонения (M±SD) при нормальном распределении; медианы и интерквартильного размаха (Ме; 25-75%) – при распределении, отличном от нормального. Применялись критерии Стьюдента, Манна–Уитни, Краскелла-Уоллиса, χ 2 Пирсона. Для всех видов анализа статистически достоверными считались значения p

Смад отзывы при беременности

СМАД — это одна из наиболее точных методик современной диагностики для выявления всех отклонений от нормального артериального давления. Он подходит для пациентов любых возрастных групп и не имеет строгих противопоказаний. Обследование выполняется на протяжении 24 часов с помощью прибора, который устанавливается на руке пациента. Он многократно фиксирует показатели работы сердечно-сосудистой системы днем и ночью, что намного эффективнее и показательнее, чем обычное измерение артериального давления.

  • Прайс-лист на все услуги
  • Спецпредложения
Читайте также:  Анализ крови при меланоме кожи показатели онкомаркера, эффективность диагностики

Кому назначают СМАД?

Показаниями для проведения диагностики, считаются:

  • дополнительная проверка для пациентов со специфическими недугами (например, микседемой, диабетом, тиреотоксикозом, синдромом апное во время сна и т.п.);
  • подозрение на наличие симптома «белого халата»;
  • нестабильное самочувствие у беременных женщин;
  • частые головокружения и головные боли;
  • быстрая утомляемость без установленной причины;
  • «пограничное» повышение показателей, когда сразу диагноз поставить нельзя, но состояние больного вызывает опасения;
  • заболевания, которые составляют основную категорию риска для развития гипертонии (атеросклероз сосудов, почечная или сердечная недостаточность, гестационные патологии, различные сердечные недуги);
  • беспричинная заложенность ушей, звон или шум;
  • неблагоприятная наследственная предрасположенность по гипертонии при проверке здоровья молодых людей;
  • частые обморочные и предобморочные состояния;
  • ухудшение зрения, появление черных плавающих точек перед глазами;
  • предстоящие роды или серьезные оперативные вмешательства;
  • дополнительная проверка для пациентов со специфическими недугами (например, микседемой, диабетом, тиреотоксикозом, синдромом апное во время сна и т.п.);

При уже поставленном диагнозе артериальной гипертензии исследование помогает определить:

  • характер и степень тяжести заболевания;
  • пограничные показатели АД;
  • дополнительные критерии для дифференциальной диагностики патологии;
  • эффект от назначенных медицинских препаратов;
  • факторы, влияющие на уровень артериального давления;
  • симптоматическое проявление нарушений при таких болезнях как феохромоцитома, синдром Иценко-Кушинга и др.

Клиника реабилитации в Хамовниках — это современный медицинский центр для лечения и реабилитации, который также обеспечивает качественную и быструю диагностику для жителей Москвы и области. Высокий профессионализм сотрудников и новейшее оборудование позволяют поставить точный диагноз и оперативно начать эффективное лечение. Для каждого пациента индивидуально разрабатывается программа реабилитации – комплекс процедур и восстановительных методик.

Для того, чтобы записаться на прием кардиолога, пройти диагностику, узнать стоимость процедур или получить другую необходимую информацию, позвоните по телефону: +7 (495) 266-55-35.

Как проводится исследование?

Аппарат отличает даже малейшие изменения и фиксирует их в виде удобного графика. Контроль состояния обычно происходит каждые 15 минут днем и каждые полчаса ночью. В зависимости от настроек эти промежутки могут быть иными. Прибор состоит из соединительной трубки, манжеты, которая крепится на руку (похожа манжету обычного тонометра), а также основной части — регистратора, который записывает информацию на встроенную карту памяти. Зачастую устройство помещается в чехол на ремне, который с легкостью закрепляется на поясе или вешается на плечо.

После завершения контроля врачом проводится расшифровка и анализ всех данных. Результаты обследования помогают выявить скрытую гипертонию, точно поставить диагноз, выбрать наиболее эффективную схему лечения, а также предотвратить возможное усугубление болезни. Помимо этого СМАД позволяет сделать прогноз, насколько опасна артериальная гипертензия для отдельно взятого больного и определиться с безопасным уровнем физической активности для него.

Система показателей от прибора имеет значение, только если пациент будет правильно записывать все, чем он занимался на протяжении дня: когда ложился спать, просыпался, нервничал, испытывал физическую нагрузку, какой соблюдает рацион. Эти данные позволят врачу правильно интерпретировать результаты обследования.

Что определяет СМАД?

Исследование может проводиться врачом для того, чтобы узнать, всегда ли снижено или повышено давление, на сколько показатели отклоняются от нормы, как меняются показатели во время различной активности и в ночной период. Многие приборы дополнительно фиксируют частоту сокращений сердца, что дает составить более полную картину о здоровье пациента.

Суточное мониторирование особенно актуально для людей, которые в медицинском учреждении чувствуют себя неуютно и чрезмерно волнуются. В привычной для них обстановке величина АД может значительно отличаться от той, которая была определена врачом на приеме. Для такого состояния даже существует специальное название — гипертония «белого халата», когда давление повышается из-за боязни больничной обстановки. Помимо этого, очень сложно достоверно определить гипертонию и гипотонию с помощью однократного измерения. Ведь состояние организма сильно меняется на протяжении дня в зависимости от эмоциональных потрясений, физической нагрузки и даже рациона питания.

СМАД позволяет избежать диагностических ошибок и точно определить динамику изменений под действием различных факторов. Мониторинг дает врачу возможность изучить:

  • цикадные ритмы человека — естественное повышение и снижение АД на протяжении суток;
  • средние цифры измерений;
  • суточный индекс диастолического и систолического АД;
  • случаи максимального повышения;
  • показатели и скорость утреннего роста;
  • степень ночного снижения давления;
  • вариабельность систолического и диастолического АД в течение суток.

ВОЗМОЖНОСТИ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ ДЛЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПРЕЭКЛАМПСИИ

Key words
24-hour blood pressure monitoring, pregnant, preeclampsia

Annotation
The significance of 24-hour blood pressure monitoring in pregnant women in I-II trimesters for prognostication preeclampsia was studied.

Номера и рубрики
ВА-N28 от 15/08/2002, стр. 32-35 /.. Оригинальные исследования

Одним из угрожающих состояний при беременности считают преэклампсию (МКБ-10, 1992). Она проявляется возникновением артериальной гипертензии (АГ) с протеинурией и отеками (ОПГ-гестоз) в третьем триместре беременности. Триада, характеризующая данную патологию, встречается далеко не всегда. При исследовании большого числа беременных показано, что преэклампсия протекает без протеинурии в 13% случаев. Ее учитывают как необходимое доказательство гестоза, но она является поздним симптомом и в 10% случаев появляется только после судорожного приступа (эклампсии). Отеки могут также отсутствовать, это наблюдается в 40% случаев [9].

Читайте также:  Отзывы Noltrex - Нолтрекс™

Наиболее информативным показателем начала заболевания считают АГ. Любая женщина с острым повышением (артериального давления) АД во время беременности должна рассматриваться как больная с потенциальным развитием эклампсии и вероятной смертью [8]. Это доказывает необходимость выявления эпизодов повышения АД в ранние сроки гестации в I-II триместре. Назначение своевременных профилактических мероприятий позволит снизить риск возникновения осложнений.

Суточное мониторирование АД (СМАД) является безопасным и наиболее информативным методом для раннего выявления АГ [1,4,5]. Несмотря на то, что в настоящее время оно находит все более широкое применение в практической медицине, в доступной литературе мы не встретили установленных нормативных значений показателей СМАД для беременных, это говорит об ограниченном количестве исследований в данной области.

Целью нашей работы явилось выявление наиболее значимых показателей СМАД для диагностики артериальной гипертензии у беременных и изучение возможностей метода суточного мониторирования артериального давления для прогнозирования преэклампсии.

Материал и методы

Для достижения поставленной цели СМАД проведено у 44 беременных, исследование в течение 24 часов — у 31 женщины (11 пациенток сняли монитор самостоятельно, две отмечали плохой сон, таким образом, 13 человек не вошли в статистический анализ). Возраст обследуемых находился в пределах от 19 до 38 лет (средний — 24,7 + 4,3 года); сроки беременности — от 6 до 25 недель (соответствуют I-II триместрам). В качестве критических показателей АД в дневные часы мы принимали 140/85 мм рт.ст., в ночные часы — 120/80 мм рт. ст. Наблюдение за пациентками продолжалось до окончания беременности и выписки из родильного дома. В третьем триместре (после 26 недель) у 8 женщин развилась преэклампсия, у 23 повышения АД более 140/85 мм рт.ст. не было зарегистрировано ни разу. На этом основании мы выделили две группы: I-ая (n=8) — беременные с развившейся гипертензией в третьем триместре, II-ая (n=23) — без гипертензии. Средний возраст женщин первой группы составил 21,5+2 года; второй группы — 27,3+6,5 года.

В исследовании применялся монитор артериального давления и частоты пульса ВР-3400 (Россия). Регистрация АД проводилась с интервалами 15 мин в период бодрствования (с 7 до 23 ч) и 30 мин в период сна (с 23:01 до 6:59). Полученные данные оценивались с использованием следующих показателей: средние цифры систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления за дневные (д), ночные (н) часы и сутки в целом (24); индексы времени (ИВ), вариабельность (Вар.) для САД и ДАД за промежутки времени; степень ночного снижения (СНС); пульсовое АД (ПАД) среднее за 24 часа; среднединамическое давление за сутки — СДД [1, 4, 5].

Результаты исследования представлены в виде средней + стандартное отклонение (М+ d ) при нормальном распределении; медианой, 25 и 75 процентилями (Ме (25%; 75%)), если распределение носило асимметричный характер. Для проверки гипотез о равенстве двух генеральных средних, при нормальном распределении, использовался критерий t Стьюдента и тест Уитни-Манна при асимметричном. Для анализа качественных признаков применялся двусторонний вариант точного критерия Фишера (Р) [8].

Результаты и обсуждение

Анализируя результаты проделанной работы, следует отметить, что переносимость СМАД беременными далеко не одинакова, вероятно, это можно объяснить различной эмоциональной лабильностью женщин в период беременности. Некоторые обследуемые самостоятельно снимали аппарат из-за оказываемого на них раздражающего действия монитора. Мы пришли к выводу, что беременные требуют определенной психологической подготовки к данному исследованию, и ее результат во многом зависит от умения врача убедить пациентку в необходимости обследования. При проведении исследования осложнения возникли лишь у двух беременных из первой группы: наблюдалась незначительная пастозность предплечья и кисти. Представляется интересным тот факт, что в третьем триместре в сроке 35-37 недель у этих пациенток развились генерализованные отеки (лицо, конечности, поясничная область, передняя брюшная стенка).

Как видно из приведенных данных (табл. 1), большинство показателей СМАД в группах беременных имели различия. Систолическое артериальное давление за дневные часы и в целом за сутки было достоверно выше у беременных с развившейся в последствии гипертензией (р=0,0002 и р=0,0001 соответственно). Среднее диастолическое АД в группах также различалось во все временные интервалы, но наибольшее отличие выявлено в период сна (р=0,0006).

Таблица 1. Сравнительная оценка показателей СМАД у беременных с развившейся гипертензией в третьем триместре (I) и у беременных без гипертензии (II).

Показатель СМАД Группы беременных р
I (n=8) II (n=23)
САД(д), мм рт. ст. 123+6,8 109+3,97 0,0002
ДАД(д), мм рт. ст. (М+s) 72+7,69 67+1,19 0,03
ВатСАД(д), мм рт. ст. (М+s) 12,16+1,49 10,48+0,99 0,04
ВатДАД(д), мм рт. ст. (М+s) 11,19+2,28 9,13+1,48 0,006
ИВСАД(д),% Ме (25%; 75%) 9,6 (4,9; 18,9) 0 (0; 2,3) 0,004
ИВДАД(д),% Ме (25%; 75%) 7,5 (2,8; 28,1) 1,8 (0; 3,3) 0,002
САД(н), мм рт. ст. (М+s) 102+8,61 97+3,45 0,08
САД(н), мм рт. ст. (М+s) 65+4,42 57+2,07 0,0006
ВарСАД(н), мм рт. ст. (М+s) 7,13+1,06 7,83+0,94 0,18
ВарДАД(н), мм рт. ст. (М+s) 6,59+1,3 6,79+0,79 0,39
ИВСАД(н),% Ме (25%; 75%) 7,2(0; 25) 0 (0; 0) 0,003
ИВДАД(н),% Ме (25%; 75%) 0 (0; 3,35) 0 (0; 0) 0,05
СНССАД, % (М+s) 10,18+4,03 10,86+1,9 0,35
СНСДАД, % (М+s) 14,85+4,82 14,54+2,58 0,45
САД(24), мм рт. ст. (М+s) 120+6,13 106+3,66 0,0001
ДАД(24), мм рт. ст. (М+s) 69+7,62 65+1,97 0,04
ИВСАД(24),% Ме (25%; 75%) 12,2 (8,8; 23) 0 (0; 2,5) 0,0001
ИВДАД(24),% Ме (25%; 75%) 5,2 (1,7; 22,4) 1,4 (0; 2,7) 0,007
ПАД, мм рт. ст. (М+s) 51+9,05 41+2,8 0,003
СДД, мм рт. ст. (М+s) 84+5,95 76+2,35 0,002
Читайте также:  Как избавится от вздутия живота и газов в домашних условия

Средние значения показателя вариабельности АД в группах не превышали критические цифры: для САД- 15/15 мм рт.ст. (день/ночь), для ДАД — 14/12 мм рт.ст. (день/ночь), но ВарСАД(Д) (p=0,04) и ВарДАД(Д) (р=0,006) были достоверно выше у беременных с развившейся в последствии гипертензией.

Следующий немаловажный показатель для оценки суточного профиля АД — индекс времени применяется для диагностики гипертонии и обладает высокой прогностической значимостью [1, 4, 5]. У беременных ИВ также имеет большое значение, так как характеризует период времени, когда сердце работает с увеличенной нагрузкой, кроме того продолжительное повышение АД при гестации вызывает фетоплацентарную недостаточность и приводит к внутриутробной задержке развития плода. Из 31 женщины, обследуемой в I-II триместре, у 11 при СМАД повышение АД выше критических цифр не регистрировалось ни при одном измерении, индекс времени больше нуля был у 20 пациенток. У 16 женщин (52%) днем отмечалось повышение систолического АД более 140 мм рт.ст.

Эпизоды увеличения ДАД более 85 мм рт.ст. выявлены у 20 женщин, что составило 65%. В ночные часы также было зарегистрировано превышение критических значений САД и ДАД (120/80 мм рт.ст.), но у меньшего количества беременных (у 6 и 3-х пациенток, соответственно). ИВСАД более 0 за сутки выявлен у 45% обследованных, ИВДАД(24) — у 65% женщин. Из приведенных данных в (табл. 1) видно, что индекс времени значительно выше у беременных первой группы (р находится в пределах от 0,05 для ИВДАД(н) до 0,0001 для ИВСАД(24)). Различий между группами для степени ночного снижения АД в нашем исследовании не выявлено (р > 0,05).

В акушерстве важная роль отводится среднединамическому давлению (в норме 80-95 мм рт.ст.). По данным литературы [2, 3, 6], если у беременной во II триместре наблюдается повышение СДД более 85 мм рт.ст., то вероятность возникновения у нее преэклампсии составляет примерно 95%. В нашем исследовании среднединамическое давление (М+ d ) у женщин первой группы составило 84+5,95 мм рт.ст. и было достоверно выше, чем у пациенток второй группы (р=0,002).

Приведенные данные свидетельствуют о том, что величина и частота повышения (или ИВ) как систолического, так и диастолического давления у беременных, обследованных в I-II триместре с развившейся в последствии гипертензией, существенно отличаются от показателей АД женщин, у которых повышения артериального в III триместре не наблюдалось.

Проанализировав результаты собственного исследования, на основании полученных достоверных различий показателей СМАД у беременных с развившейся АГ и у пациенток с нормальным АД в третьем триместре, мы выявили наиболее значимые (Р

Показатель Значение Показателя Распределение в группах Р
I II
САД(Д), мм рт. ст. >119 7 1 0,00002
11 4 0,002
10 4 0,002
12 3 0,01
61 6 3 0,003
10 4 0,002
115 7 1 0,00002
9 6 0,00003
8 3 0,01
50 4 2 0,03
82 4 1 0,009
119 мм рт.ст., а при САД(Д) менее 119 мм рт.ст. из 23 женщин гипертензия выявлена только у одной. Несколько меньшее прогностическое значение имеют ИВ систолического и диастолического АД за дневные часы и ИВСАД(Н) (Р=0,002), среднее диастолическое давление за ночные часы (Р=0,003) и среднединамическое давление (Р=0,009).

Выход параметров за указанные пределы не является однозначно патологическим, но должен рассматриваться как фактор очень высокого риска развития АГ в поздние сроки гестации. Дальнейшие исследования в этом направлении позволят получить новые более объективные критерии для прогнозирования гипертензии при беременности.

Таким образом, 24-часовое мониторирование артериального давления у беременных позволяет верифицировать начальные отклонения в суточном ритме и величине артериального давления, уточнить степень и стойкость его повышения, что поможет уже в I-II триместре беременности выделить группу женщин, угрожаемых по развитию преэклампсии и определить дальнейшую тактику ведения беременности.

1. Горбунов В.М. 24-часовое автоматическое мониторирование артериального давления (рекомендации для врачей). / / Кардиология. — 1997. — ?6. — С. 96 — 99.

2. Репина М.А. Ошибки в акушерской практике. — Л.: Медицина -1988. — С. 248.

3. Репина М.А. Гестоз как причина материнской смертности. / / Журнал акуш. и женских болезней. — 2000. — ?3. — Т. — ХLIХ. — С. 11 — 18.

4. Рогоза А.Н., Никольский В.П., Ощепкова Е.В. и соавт. Суточное мониторирование артериального давления при гипертонии (методические вопросы). Под ред. Г.Г. Арабидзе, О.Ю. Атькова.- М., 1997. — 44 с.

5. Симоненко В.Б., Арефьев Е.Ю. Использование неинвазивного мониторирования артериального давления в диагностике и лечении артериальной гепертонии. / / Клин. мед. — 1998. — ?5. — С. 44-47.

6. Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска: Пер. с англ. — М.; Медицина, 1989. — 656 с.

7. Chesley L. Diagnosis of preeclampsia. — Obstet. Gynec., 1985, vol.65, ?3, p.423-425.

8. Гланц С. Медико — биологическая статистика: Пер. с анг.-М.: Практика,1999. — 460 с.

9. Нисвандер K., Эванс А. Справочник Калифорнийского университета. Акушерство: Пер. с англ. — М.; Медицина, 1999. — 704 с.

Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Ссылка на основную публикацию
Суп с фрикадельками для ребенка – 5 правил вкусного первого
Как приготовить фрикадельки из фарша для ребенка Доброго времени суток, дорогие родители. Сегодня вы узнаете, как готовить фрикадельки для детей....
Студопедия — АППЕНДЭКТОМИЯ
Аппендэктомия по волковичу дьяконову ход операции Аппендэктомия. Операции при аппендиците. Как удаляется червеобразный отросток? Доступ при аппендэктомии. Как правило, используется...
Студопедия — Психологические знания в работе врача
Зачем медицинскому работнику знания психологии? Мой папа был врач. Очень хороший врач. Он всегда говорил, что выслушать больного и поговорить...
Суперлекарство для борьбы с супермикробами Здоровье Независимая газета
Организация системы качественной клинической практики применения антибиотиков в многопрофильном стационаре Аннотация Применение лекарственных препаратов, которые определяют самые большие затраты в...
Adblock detector