Суперлекарство для борьбы с супермикробами Здоровье Независимая газета

Организация системы качественной клинической практики применения антибиотиков в многопрофильном стационаре

Аннотация

Применение лекарственных препаратов, которые определяют самые большие затраты в структуре лекарственной помощи, требует строго обоснованного их назначения и рационального потребления. Соблюдение всех требований качественной клинической практики применения антибиотиков (АБ) может быть обеспечено только при активном участии клинического фармаколога с подготовкой по антимикробной химиотерапии. Другой аргумент в пользу активизации деятельности службы клинического фармаколога в ЛПУ в направлении антимикробной терапии – это назревшая проблема роста удельного веса антибиотикорезистентных госпитальных штаммов микробов. Развитие службы клинических фармакологов в практическом здравоохранении – чрезвычайно актуальное направление изменений клинической практики в отечественных ЛПУ, которое продиктовано необходимостью перехода от хаоса к организованной практике применения АБ с адекватными механизмами контроля.

Ключевые слова

Для цитирования:

Луговкина Т.К. Организация системы качественной клинической практики применения антибиотиков в многопрофильном стационаре. Качественная клиническая практика. 2008;(2):82-88.

Отечественное здравоохранение, как и здравоохранение в любой стране мира, представляет собой сложную, постоянно развивающуюся систему. Так, на протяжении XIX и XX веков отечественные врачи неоднократно обращались к проблеме оптимизации оказания лекарственной помощи больным. Особенно остро эти проблемы возникали при оказании помощи во время военных действий. Разрабатывались стандарты лечения наиболее типичных поражений и распространённых заболеваний в войсках. Известен вклад в военно-полевую медицину Мудрова М.Я., Боткина С.П., Пирогова И.П., Игнатовского А.И., Бурденко Н.Н., Савицкого Н.Н. и других выдающихся российских врачей. На основе обобщенного опыта оказания помощи пострадавшим во время советско-финляндской войны Смирновым Е.И. впервые был поднят вопрос об унификации принципов лечения. Во время Великой отечественной войны была создана система оказания лекарственной помощи в соответствии с перечнями лекарственных препаратов на этапах эвакуации.

Рассматривая историческую, экономическую и культурную реальности отечественного здравоохранения, необходимо отметить, что качество клинической практики (ключевого звена практического здравоохранения) определяется не только экономическими параметрами внешней среды, но и такими важными факторами, как уровень организационной культуры клинической практики, уровень и доступность постоянного профессионального образования, а на современном этапе – уровнем развития и внедрения информационных технологий в системе здравоохранения, а также адекватным ресурсным обеспечением клинической практики.

Достижение определённых критериев качества возможно только на основе системного подхода к организации клинической практики. При этом, простое копирование той или иной модели организации управления качеством клинической практикой, без учёта особенностей реальной среды, где предстоит работать модели, является ошибочным и неэффективным. Любая система адаптируется к конкретным условиям функционирования, к конкретной структуре имеющихся реальных ресурсов.

Важной составляющей клинической практики является лекарственная помощь (ЛП). В свою очередь процесс оказания ЛП в ЛПУ складывается из ряда этапов и соответствующих им процедур оценки результатов этих процессов (табл. 1).

Таблица 1. Этапы лекарственной помощи в ЛПУ

Процедуры

Оценка результатов на этапах

лекарственной помощи в ЛПУ

средствами (ЛС) – закуп ЛС

Оценка рациональности структуры закупа ЛС

Оценка оптимальности организации распределения ЛС (своевременность, доступность ЛП)

Оценка обоснованности назначения ЛС и соответствия формулярам, протоколам ЛП, данным «доказательной медицины»

Оценка правомочности назначения ЛС (перечни ЛС программ государственных гарантий, перечни ЛС по дополнительному льготному обеспечению, перечни ЛС, подлежащие назначению через процедуру врачебных комиссий и т.д., регламентированные приказами)

Введение (использование) ЛС

Контроль потребления ЛС (дозирования и режима введения ЛС)

Оценка эффективности ЛС

Оценка безопасности ЛС

ИТОГО: оценка качества лекарственной помощи в ЛПУ

Таким образом, модель управления качеством клинической практики применения ЛС в ЛПУ может быть эффективной только в том случае, если:

  1. изучен и обобщён предшествующий опыт управления качеством ЛП в конкретном ЛПУ;
  2. проведён стартовый анализ качества ЛП в ЛПУ;
  3. разработана рациональная модель структуры назначений и потребления лекарственных препаратов с учётом реальных условий и ресурсов ЛПУ;
  4. разработаны и внедрены инструменты управления качеством ЛП;
  5. определены критерии качества ЛП;
  6. внедрены технологии мониторинга качества ЛП.

Все перечисленные задачи составляют содержание деятельности клинического фармаколога в многопрофильном ЛПУ (см. приказы МЗ РФ от 05.05.97 №131 и от 22.10.03 №494).

Незыблемым принципом клинической практики является принцип «первоочередного решения проблем, несущих опасность для окружающих». Наибольшую опасность для окружающих представляют инфекционно обусловленные заболевания, требующие применения антимикробных препаратов. Кроме того, этот класс препаратов занимает ведущее место по затратам в большинстве многопрофильных ЛПУ. Так, результаты АВС – анализа затрат в 2003-2006 гг. в МУ «ГКБ №40» г. Екатеринбурга (многопрофильный стационар на 1500 коек, главный врач – Ф.И. Бадаев) свидетельствуют о стойком лидерстве антибиотиков (АБ) в финансовой ёмкости лекарственной составляющей в ЛПУ.

Применение лекарственных препаратов, которые определяют самые большие затраты в структуре лекарственной помощи, требует строго обоснованного их назначения и рационального потребления. Соблюдение всех требований качественной клинической практики применения АБ может быть обеспечено только при активном участии клинического фармаколога с подготовкой по антимикробной химиотерапии.

Другой аргумент в пользу активизации деятельности службы клинического фармаколога в ЛПУ в направлении антимикробной терапии – это назревшая проблема роста удельного веса антибиотикорезистентных госпитальных штаммов микробов.

Лидирующая позиция России по уровню антибиотикорезистентных госпитальных штаммов Klebsiella pneumoniae (см. рис.1) – это «зеркало» нашего отношения к процессу использования АБ в отечественной клинической практике. Весьма примечателен факт существенных различий в показателях уровня резистентных штаммов Klebsiella pneumoniaeв стационарах России и Германии. Это сравнение – лучшее доказательство значимости организационных усилий и организационной культуры клинической практики применения АБ (рациональной антибиотикотерапии).

Информация о высоком уровне антибиотикорезистентности госпитальной флоры в отечественных стационарах определяет потребность:

  • в новых организационных технологиях управления клинической практикой применения АБ;
  • в новых направлениях профессиональной подготовки специалистов (клиническая фармакология, клиническая микробиология, клиническая эпидемиология, антимикробная химиотерапия и др.);
  • в установлении и развитии новых отношений между клинической практикой и органами санитарно-эпидемиологического надзора на местах для эффективного решения проблем, связанных с внутрибольничными инфекциями;
  • в развитии системного подхода к проблеме качества лекарственной помощи в целом.

Рис.1. Продукция БЛРС госпитальными штаммами Klebsiella pneumoniae в Европе (MYSTIC). [Цит. по Turner PJ.13th ECCMID. Clin Microb Infect 2003; 9 (6)]

Данные проблемы относятся к категории настоящих проблем. Решение настоящих проблем клинической практики применения АБ в многопрофильном ЛПУ – это сложная и многогранная деятельность, направленная на повышение качества клинической практики в интересах пациента. Однако упорядочение практики использования АБ в большинстве ЛПУ носит сегодня спонтанный характер. Это свидетельствует о том, что решение объективно существующей в рамках всей страны настоящей проблемы – проблемы высокого уровня антибиотикорезистентных госпитальных штаммов, становится зависимым от «человеческого фактора» и на любом из административных уровней может быть заблокировано нагромождением «мнимых проблем», включая «прагматический шум» на уровне лиц, принимающих решения.

Для стабильной и эффективной работы социально, клинически и экономически значимой системы управления качеством клинической практики применения АБ чрезвычайно важным является ускорение и активизация взаимодействия между её структурными элементами, т.е. микробиологической лабораторией, отделом эпидемиологии, клиническими отделениями, аптекой, клиническими фармакологами и т.д.

В 2004 г. в МУ «ГКБ №40» был дан старт внедрению системы рациональной АБТ:

  1. разработана модель системы качественной клинической практики применения АБ;
  2. определены и сформулированы её компоненты: цель, формы, функции, процессы, методы, технологии, мотивации, стимулы, прогнозируемые результаты, ожидаемые эффекты;
  3. проведён анализ информационных потоков и определён объём необходимой информации для анализа ситуации и поддержки принятия решений в процессе управления системой рациональной АБТ;
  4. проведена работа по созданию элементов системы и инструментов управления: Совет по антимикробной политике в стационаре (САМП), формуляров АБ, протоколов АБТ, технологий сбора и обработки информации;
  5. внедрена регламентированная система ограничительных формуляров АБ (по категориям регламента назначений);
  6. определены параметры для оценки качества АБТ и выбраны критерии эффективности работы системы;
  7. организован учёт и разработана технология анализа назначений и потребления АБ в стационаре с использованием информационных технологий;
  8. организован сбор информации о свойствах микробной флоры для мониторинга антибиотикорезистентности флоры;
  9. разработаны формы обучения персонала принципам рациональной АБТ через систему рестриктивных протоколов назначений АБ.
Читайте также:  Сегментоядерные нейтрофилы понижены у взрослого о чем это говорит, причины, диагностика и лечение

Формирование управляющего субъекта системы – САМП в стационаре – ключевое действие, которое также должен сделать клинический фармаколог. Очень важно вовлечь в работу САМП наиболее подготовленных и понимающих проблему людей, т.е. сформировать команду. Совет по антимикробной политике в стационаре был сформирован в рамках Формулярной комиссии как «рабочая группа». В состав Совета вошли заведующие клиническими отделениями с интенсивным потреблением АБ, а также клинический фармаколог, клинический эпидемиолог, микробиолог, заведующая аптекой и главная медицинская сестра больницы. Регламент работы Совета предполагал мониторинг потребления АБ в клинических отделениях и мониторинг характеристик госпитальной флоры с отчётом в режиме 1 раз в квартал. Все АБ были ранжированы по уровню контроля их назначений клиническим фармакологом на 3 категории:

  • АБ 1-й категории врачи назначают в соответствии с формулярами профильных отделений и протоколами эмпирической АБТ;
  • АБ 2-й категории подлежат согласованию с клиническим фармакологом или специалистом по антимикробной химиотерапии (врачебная комиссия – ВК);
  • АБ 3-й категорий подлежат согласованию с клиническим фармакологом или специалистом по антимикробной химиотерапии каждые 48 ч.

При подтверждении обоснованности выбора АБ клиническим фармакологом препарат выдаётся аптекой в отделение. На выходные и праздничные дни организован резервный фонд АБ 2-й и 3-й категорий ограничений. В такие дни АБ резерва назначаются по решению ВК с дежурным администратором и оцениваются клиническим фармакологом ретроспективно. Практика внедрения регламентированных формуляров АБ и протоколов АБТ соответствует пунктам 2 и 3 Статьи 4 проекта «Российской декларации в защиту прав пациента».

Ограничения, в соответствии с которыми построены формуляры АБ в МУ «ГКБ №40», были определены исходными задачами:

  • обеспечения безопасности АБТ;
  • достижения эффективности АБТ;
  • снижения риска развития антибиотикорезистентности госпитальной микробной флоры;
  • рационального расходование ресурсов ЛПУ.

В 2005 г. в МУ «ГКБ №40» была создана электронная база данных о назначениях АБ в РАО. База пополняется еженедельно. Информационный вектор включает 25 признаков. На основе этой информации клинический фармаколог оценивает качество АБТ.

Параметрами для оценки качества АБТ были выбраны:

  • сроки назначения АБ от момента поступления пациента с инфекционно обусловленным заболеванием в стационар. Соблюдение этого принципа может быть реализовано только при круглосуточной доступности АБ, включая АБ «сверхширокого» спектра (имипенем/циластатин, меропенем). Ресурсное обеспечение стартовой АБТ потребовало организационных решений (был издан приказ главного врача об организации круглосуточного резервного фонда АБ, были разработаны и утверждены регламентированные правила назначений этого ряда АБ, а также технологии учёта АБ);
  • наличие в истории болезни обоснования назначения АБ;
  • соответствие назначения АБ регламентированному протоколу АБТ;
  • отражение в документах параметров времени введения АБ;
  • наличие в истории болезни отметки о переносимости препарата и реакции на АБТ через 48 ч от стартового введения;
  • соблюдение режима введения АБ.

Для взаимопонимания участников клинической практики в процессе организации системы был разработан и издан словарь терминов и понятий качественной клинической практики:

Клиническое событие – это клинически детерминированное состояние пациента (диагноз) + лекарственное (или другое медицинское) воздействие. Инфекционно обусловленный процесс (отражённый в диагнозе) и используемые для его лечения АБ в совокупности представляют собой «событие клинической практики», в рамках которого происходят изменения состояния пациента, обусловленные взаимодействием микробов, АБ и макроорганизма.

Класс клинического состояния (ККС) пациента при инфекционно обусловленных процессах отражает общую оценку тяжести состояния пациента (оценка тяжести воспалительного ответа (ВО) + наличие дополнительных факторов (ДФ), влияющих на принятие решения при выборе АБТ). Состояние оценивается в рамках 5-уровневой шкалы от min = «1 класс» до max = «5 класс». Были разработаны матрицы для определения принадлежности пациента к тому или иному ККС при различных заболеваниях (менингит, пневмония, инфекции у новорождённых и т.д.).

Параметры для оценки тяжести ВО: локальные признаки ВО, системные признаки ВО, признаки нарушения функций жизненно важных органов (ЖВО).

Дополнительные факторы (ДФ), влияющие на выбор АБ в момент назначения или изменения АБТ:

1. Ситуации с риском снижения противоинфекционной защиты:

  • ВИЧ;
  • спленэктомия в анамнезе;
  • приём КСГ;
  • приём цитостатиков;
  • нейтропения;
  • послеродовый период;
  • недоношенность у новорождённых;
  • онкозаболевания;
  • тяжёлая анемия и др.

2. Сопутствующие заболевания, данные анамнеза, отягощающие прогноз и влияющие на принятие решения о выборе и дозе АБ:

  • аллергические реакции на АБ в анамнезе;
  • хронические заболевания с признаками декомпенсации функций жизненно важных органов (ФЖВО);
  • сахарный диабет;
  • ожирение (более 90 кг);
  • хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ);
  • курение;
  • алкоголизм;
  • наркомания;
  • предшествующие инвазивные медицинские манипуляции;
  • применение АБ в течение ближайших 3-х мес.;
  • предшествующее или длительное пребывание в стационаре;
  • пребывание на ИВЛ;
  • развитие симптомов инфекции спустя 48 ч после поступления в стационар при отсутствии предшествующего анамнеза инфекционного заболевания.

3. Физиологические параметры, влияющие на выбор АБ:

  • новорождённые;
  • дети;
  • лица старше 65 лет;
  • беременные женщины;
  • кормление грудью.

Были разработаны алгоритм и таблица для определения принадлежности пациента к ККС (табл. 2).

Таблица 2. Алгоритм определения ККС при риске развития или инфекционно обусловленных процессах

1. Код инфекционно обусловленного заболевания или ситуации с риском инфекционных осложнений по МКБ-Х (по выбору из справочника)

2. Оценка тяжести синдрома воспалительного ответа на момент назначения, смены или отмены АБ (1,2,3,4,5)

3. Наличие на момент назначения, смены или отмены АБ дополнительных факторов, влияющих на прогноз, выбор и дозу АБ (n=…)

4. Определение ККС (1,2,3,4,5)

Таблица 3. Определение класса клинического состояния при риске развития или наличии инфекционно обусловленных процессов

Лечение пневмонии в стационаре – особенности и схемы лечения

При пневмонии поражается отдельный участок ткани или все легкое целиком. Причина – активность патогенной микрофлоры. Если заболевание носит сугубо инфекционный характер, оно может передаваться воздушно-капельным путем или через кровь.

Часто пневмония развивается как следствие проигнорированных заболеваний верхних дыхательных путей, трахеи или бронхов, ОРВИ, ОРЗ и грипп в условиях отсутствия медикаментозного вмешательства становятся причиной воспалительных процессов в легких.

Поражение легочной ткани наступает из-за плохой циркуляции крови (у пациентов с сердечной недостаточностью или лежачих больных).

В прежние годы врачебной практики диагноз «воспаление легких» предполагал незамедлительную госпитализацию. Сегодня стандарт лечения пневмонии в стационаре подразумевает купирование тяжелых, запущенных случаев. При легких формах патологии рекомендован амбулаторный режим.

Когда больного госпитализируют

Больные, получающие необходимое лечение в домашних условиях, состоят на контроле и наблюдаются у участкового врача. Пациенты с легкой формой пневмонии могут получать лекарственные препараты амбулаторно, но существует ряд показаний к госпитализации, при наличии которых больного отправляют в больницу:

  • диагностированное иммунодефицитное состояние;
  • люди в возрасте от 70 лет и старше;
  • пациенты аномальными показателями состояния крови (лейкоцитоз, лейкопения);
  • аспирация дыхательных путей (попадание инородного вещества в гортань);
  • высокая температура (гипертермия), из-за которой больной теряет сознание;
  • подозрения на сепсис (заражение крови).

Поводом для лечения пневмонии в стационаре у детей и взрослых служат признаки:

  • учащенного дыхания;
  • инфекционных метастазов;
  • поражения большей части ткани легкого;
  • абсцесса;
  • обструктивной болезни легких на фоне пневмонии;
  • неэффективности амбулаторного лечения по истечению 3 суток после оказания первой помощи;
  • сердечной недостаточности;
  • алкоголизма и токсикомании;
  • хронических заболеваний – гепатит и нефрит;
  • иммунодефицитного состояния.

Кроме описанных, существует ряд социальных показаний для госпитализации. Стационарный режим рекомендован: одиноким людям в пожилом возрасте; детям без семьи, воспитывающимся в детских домах; людям, не имеющим места жительства и прописки (бездомным).

Лечение пневмонии в стационаре

Медикаментозная терапия – основа в лечении воспаления легких. Больным, у которых диагностируют тяжелую форму пневмонии, показано внутримышечное и внутривенное введение препаратов, позволяющих устранить очаг инфекции. Пероральные антибиотики назначают пациентам, проходящим лечение дома.

Кроме этиологической терапии назначают:

  • внутри капельное введение солевых составов с диурезом для устранения симптомов интоксикации;
  • анальгетики (при крупозной пневмонии, в случаях высокого болевого синдрома);
  • антипиретики (лекарства от температуры);
  • противовоспалительная терапия;
  • муколитики (медикаменты облегчают процесс вывода мокроты из органов дыхания);
  • антигистаминные средства.

В стационаре показаны: диетический режим питания (диета 11 по Певзнеру), ингаляции, лечебная физкультура, массаж и другие физиотерапевтические процедуры.

Нет принципиальных отличий в том, чем лечат пневмонию у детей в стационаре: как и взрослым пациентам, больным младшего возраста рекомендованы все описанные терапевтические тактики.

Назначения врачей отличаются, если пневмония развилась у грудничка или ребёнка младше 4 лет. Детям до 12 лет противопоказаны противовоспалительные препараты, для достижения результатов назначаются аналоги (щадящие медикаменты).

Читайте также:  Клиника Центр эстетической стоматологии в Малом Харитоньевском переулке, 818 Москва

Антибиотики по возбудителю

Для эрадикации возбудителя (подавления активности патогенных микроорганизмов, спровоцировавших воспалительные процессы в легких) подбирают антибиотики прямого действия.

Важно установить тип инфекционных агентов, чтобы лечение пошло на пользу больному, потом исследуют мокроту. В ходе микробиологического анализа устанавливают чувствительность флоры к действующим веществам медикаментов.

Результаты лабораторных тестов готовятся в течение 5-7 дней. До этого времени пациента лечат антибиотиками широкого спектра действия.

Эффект от эмпирических препаратов можно оценить спустя 48 часов (при воспалении без осложнений) или по истечению 3 дней (в остальных случаях).

При отсутствии терапевтического эффекта (понижения температуры, устранения одышки, улучшения общего состояния и клинической картины) прописанные антибиотики заменяют иной группой.

Спустя 5-7 дней, когда готовы микробиологические исследования, врач корректирует схему лечения, в зависимости от результатов тестов.

Сроки стационарного лечения

Сколько лечится пневмония у детей в стационаре (и у взрослых), зависит от тяжести состояния и типа возбудителя пневмонии. Средний курс – 7-10 дней. Если на фоне воспаления легких возникают осложнения, лечение продлевают (до 3 недель и более).

Если причиной воспаления послужили пневмококки, то медикаментозную терапию прекращают, когда проходит 5 суток после нормализации температуры. При легионеллах или стафилококках, как поражения легких, курс длится до 21 дня. Проходит 3-6 недель до полного выздоровления, если пневмония развилась из-за синегнойной палочки или энтеробактерии.

В случаях, когда диагностируется абсцесс легкого (осложнение пневмонии), антибактериальную терапию в условиях стационара продолжают 3 месяца.

Особенности лечения в дневном стационаре

Дневной стационар (или полустационар) не предполагает круглосуточное нахождение пациента в стенах больницы. В утреннее время больные посещают больницу, а после осмотра и окончания назначенных процедур возвращаются домой до следующего дня.

Пациентам дневного стационара заводят индивидуальные карты, в которых в подробностях описывают все нюансы текущего лечения, в том числе указывают препараты и дозировки.

Во время терапии документ находится на руках у пациента, а после выписки – изымается и остается в медицинском учреждении для ведения статистики.

Лечение беременных

Беременные женщины на сроке от 22 недель и более лечатся от пневмонии в гинекологических отделениях. Из-за высоких рисков будущих матерей не кладут в инфекционные отделы.

Когда в стационар поступает пациентка, ожидающая появления ребенка, на медицинских работников ложится двойная ответственность: важно подобрать не только эффективную методику лечения, которая в короткие сроки помогла бы организму будущей матери справиться с инфекцией, но и предупредить риски для плода и аномалии в развитии.

Даже легкие формы пневмонии при беременности наблюдаются в условиях стационара. Госпитализация имеет свои преимущества: больные соблюдают лечебно-охранительный режим, своевременно получают медикаментозные назначения, находятся под круглосуточным наблюдением специалистов.

В амбулаторных условиях невозможно проводить парентеральную терапию.

Выписка из стационара

После прохождения медикаментозного лечения и по завершению физиопроцедур, когда врач констатирует стабильное состояние, процесс выздоровления подтверждают анализы, пациента готовят к выписке.

Такая справка позволяет возобновить посещение дошкольных общеобразовательных учреждений, а взрослым – вернуться на работу. Выписка выдается и в случаях, когда из полного стационара больного переводят для дальнейшего контроля в дневной.

Несмотря на завершенный терапевтический процесс, восстановление после болезни может происходить в период от нескольких месяцев до года (это зависит от тяжести перенесенной патологии). Все это время человек состоит на учете в диспансере, периодически сдает необходимые анализы и проходит другие обследования.

В период восстановления важно соблюдать режим сна и отдыха, правильно питаться, отказаться от вредных привычек, проветривать помещения частого времяпровождения, совершать прогулки на свежем воздухе и одеваться по погоде (предупреждать переохлаждение).

В периоды сезонных эпидемий лицам, перенесшим воспаление легких, особенно рекомендована вакцинация от заболеваний дыхательных органов и путей вирусной природы.

Пребывание в санатории и лечебная гимнастика делают реабилитацию эффективной.

Антибактериальная химиотерапия раневой инфекции

Под термином «антибактериальная химиотерапия» понимают использование химических соединений, назначаемых при инфекционных заболеваниях и вызывающих гибель их возбудителей без повреждения тканей хозяина.

К сожалению, многие из препаратов, разработанных в 40-60 годах, в настоящее время во многом утратили свою клиническую значимость, что обусловлено эволюцией микроорганизмов, возникновением их устойчивости к действию антибиотиков.

Этот биологический феномен — антибиотикорезистентность — определяет как тактику терапии и направления деятельности фармацевтической промышленности, вынужденной производить все новые антибактериальные препараты, так и направления научных исследований по поиску новых групп препаратов, более эффективных для лечения раневой инфекции.

Раневая инфекция в общей структуре хирургической заболеваемости занимает одно из ведущих мест.

Гнойно-воспалительные процессы наблюдаются у 35% – 45% хирургических больных. Инфекция является причиной не только различных хирургических заболеваний, но и многочисленных послеоперационных осложнений: от нагноения послеоперационной раны до развития хирургического сепсиса, который часто приводит к смерти больного.

Причины возрастания частоты и течения гнойной инфекции в хирургии многообразны и включают в себя следующие факторы: увеличение объема оперативных вмешательств, особенно у больных группы риска, широкое использование методов инструментального обследования и лечения, сопровождающееся инфицированием больного (внутрисосудистые и мочевые катетеры, интубационные трубки, эндоскопические манипуляции и др.), распространение антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов. Указанные факторы, а также нерациональное использование антибиотиков привели к увеличению частоты внутрибольничных инфекций, вызываемых множественно устойчивыми условно-патогенными возбудителями.

Более половины всех используемых в настоящее время в мире антибиотиков составляют беталактамы (пенициллины, цефалоспорины, цефамицины, карбапенемы, монобактамы).

Данные бактериологических исследований, проведенных в различных клиниках, свидетельствуют о приобретении патогенными микроорганизмами устойчивости к длительно применяемым в практике антибактериальным препаратам (пенициллин, стрептомицин, ампициллин, амоксициллин, цефазолин и др.).

Наиболее значимым механизмом формирования резистентности к беталактамным антибиотикам является продукция бактериями беталактамаз – с ним связано приблизительно 80% случаев устойчивости как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов, что является одной из основных причин снижающейся эффективности многих традиционных для каждого стационара антибактериальных препаратов.

Одним из путей преодоления антибиотикорезистентности является использование ингибиторов беталактамаз в сочетании с пенициллинами или цефалоспоринами в составе комбинированных препаратов. На основе ингибитора беталактамаз клавулановой кислоты создан комбинированный препарат амоксициллин/клавуланат калия, на основе ингибитора беталактамаз сульбактама созданы комбинированные препараты тикарциллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам, цефоперазон/сульбактам, на основе ингибитора беталактамаз тазобактама – пиперациллин/тазобактам.

Изучение возбудителей тяжелых хирургических гнойных осложнений и их чувствительности к антибактериальным препаратам позволяет считать наиболее эффективными лекарственными средствами:

  • аминогликозиды 3 поколения (нетилмицин, амикацин, сизомицин),
  • цефалоспорины III-IY поколения,
  • фторхинолоны,
  • линкозамины,
  • имипенем, меропенем,
  • антибиотики в комбинации с ингибиторами беталактамаз (ампициллин и цефоперазон с сульбактамом, амоксициллин с клавулановой кислотой, пиперациллин с тазобактамом).

При выявлении метициллинрезистентных микроорганизмов – ванкомицин, тейкапланин. Достаточно высокую клиническую значимость сохраняют давно известные антимикробные препараты – диоксидин и фурагин-растворимый.

Выбор антибактериального препарата должен быть обоснован не только данными бактериологического исследования, но и тяжестью проявления клиники интоксикации, степенью выраженности полиорганной недостаточности, обширностью гнойного процесса.

При ограниченном гнойном процессе, отсутствии клинико-лабораторных признаков интоксикации предпочтение должно отдаваться пероральным формам препаратов.

При установлении осложненного течения раневой инфекции с вовлечением внутренних органов антибактериальная терапия должна базироваться только на инъекционных формах. в этих случаях все антибиотики должны вводиться только через катетеры, установленные в центральные вены или в артерии, при наличии гнойного процесса на нижних конечностях.

Современная антибактериальная терапия раневой инфекции базируется на обязательности адекватного хирургического лечения гнойного очага, дополненного новыми антибактериальными препаратами, назначаемыми рациональным путем и в адекватных дозах, ориентируясь на тяжесть раневого процесса при регулярном контроле состава микрофлоры в ранах и контроля переносимости проводимой терапии.

В экстренных случаях, при отсутствии возможности выполнения бактериологических исследований, иногда допускается использование антибактериальных препаратов, перечисленных в программах эмпирической и этиотропной антибактериальной терапии больных с раневой инфекцией (рис. 30).

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ

В развитии химиотерапии можно проследить три периода: до работ П. Эрлиха (до 1891 г.), период исследований П. Эрлиха и после 1935 г., когда были открыты сульфаниламиды и антибиотики.

Непреходящее и сегодня значение сохраняют тезисы Эрлиха, сформулированные на основе опыта и логики поисковой работы: «Химиотерапия ставит себе задачу найти такие вещества, которые при большом влиянии на паразитов принесли бы возможно менее вреда организму».

Важнейшие для медицинской практики антибиотики ХХ века были открыты или случайно (пенициллин), или путем так называемого направленного скрининга.

Продукты жизнедеятельности грибов и микроорганизмов (Penicillium, Streptomyces, Bacillus, а также высших грибов), обладающие способностью убивать возбудителей болезни, обозначают в узком смысле как антибиотики.

Читайте также:  Эффективные препараты и лекарства от шума в голове и ушах

«Глядя на зараженные раны, на людей, которые мучились и умирали, я сгорал от желания найти какое-нибудь средство, которое способно убить микробы» (Флеминг А., 1881-1995 гг.).

Сегодня каждый прохожий молча, почтительно склонит голову, прочитав на могильном памятнике «Сэр Александр Флеминг — изобретатель пенициллина».

Народ нашей страны всегда будет благодарен З.В. Ермольевой — создателю отечественного пенициллина, спасшего тысячи жизней раненых в годы Великой отечественной войны.

В 1943 г. Фармакологический комитет по докладу З.В. Ермольевой принимает решение о медицинском применении отечественного пенициллина. С этой даты началась эра антибиотиков в нашей стране. З.В. Ермольева, Н.И. Гращенков, И.Г. Руфанов проводят в течение двух месяцев детальное изучение эффективности пенициллина при лечении более чем 1200 раненых (эвакогоспиталь № 5004).

1943 г. — лечение и схемы применения первого отечественного пенициллина на 25 «безнадежных» и впоследствии выздоровевших септических больных проводила врач-хирург Анна Марковна Маршак.

«Боевое крещение» отечественный пенициллин получил на 1-ом Прибалтийском фронте под руководством главного хирурга Армии Н.Н. Бурденко.

Ученик З.В.Ермольевой — С.М.Навашин, академик РАМН, профессор, лауреат Государственной премии, директор Государственного центра по антибиотикам, продолжил основные направления ее фундаментальные исследования в комплексной науке об антибиотиках с начала 50-х годов.

Под руководством С.М.Навашина за 50-летний период в ГНЦА были разработаны антибактериальные препараты практически всех групп:

  • природные, пролонгированные и полусинтетические пенициллины,
  • природные и полусинтетические аминогликозиды,
  • полусинтетические цефалоспорины,
  • тетрациклины,
  • макролиды,
  • резервные противотуберкулезные антибиотики,
  • рифампицин и его производные,
  • линкомицин,
  • фузидин,
  • противоопухолевые антибиотики,
  • полимиксины,
  • липосомальные формы антибиотиков.

Разработана отечественная технология важнейших фторхинолонов 1 поколения.

Уже в 70-е годы отечественная промышленность антибиотиков занимала второе место в мире, как по объему, так и по номенклатуре выпускаемых препаратов. В таблице на рис.1 приведена классификация антибактериальных средств.

«Золотая эра» антибиотикотерапии ознаменовалась выдающимися достижениями во всех областях медицины – снижением распространения инфекций, тяжести их течения и снижением показателя смертности при инфекционных заболеваниях. Ушли в прошлое представления о неизлечимости многих инфекционных заболеваний (сепсис, туберкулез, эндокардит, многих особо опасных инфекций и др.). Об эффективности антибиотикотерапии можно судить, например, по показателям смертности при пневмонии: до 40-х годов – 30-40%, после внедрения пенициллина — 5% (С.М. Навашин, 1997 г.).

ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Больные с раневой инфекцией, получающие длительную антибактериальную терапию сразу несколькими препаратами, являются группой высокого риска поражения микотическими инфекциями. Летальность при инвазивных микозах, вызванных, например, грибами рода Candida, достигает 85%. Кандидоз, являясь эндогенной инфекцией, может проявляться клиникой поражения грибами мозга, печени, селезенки, почек, сердца, легких, суставов. Для лечения в арсенале врача имеется только пять эффективных противогрибковых препаратов: амфотерицин В, флуконазол, итраконазол, флюцитозин и липосомальный амфотерицин В.

Наибольшее распространение в клиниках получили первые два – амфотерицин В и флуконазол. Вместе с тем, несмотря на высокую клиническую эффективность к амфотерицину В, при лечении кандидемии этот препарат используется значительно реже из-за его токсического воздействия на почки. Липосомальный амфотерицин В менее токсичен, более удобен в использовании, так как его можно вводить через периферические вены. Флуконазол считается препаратом выбора при кандидемии, раневой инфекции, перитоните, инфекции мочевыводящих путей

ЭУБИОТИКИ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ДИСБАКТЕРИОЗА У БОЛЬНЫХ С РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

Длительная антибактериальная терапия, лучевая терапия, гормоно- и химиотерапия неизбежно приводят к значительным качественным и количественным изменениям в составе нормальной микрофлоры человека. Для профилактики эндогенной инфекции у тяжелых больных применяется селективная деконтаминация пищеварительного тракта. Используется пероральное или интрагастральное введение антибиотиков, не всасывающихся в кишечнике. При раневой инфекции, если позволяет клиническая ситуация, предпочтение отдается химиотерапевтическим препаратам для местного применения. В профилактике и лечении дисбактериозов при раневой инфекции в настоящее время упор делается на применение бактериальных биологических препаратов из нормальной микрофлоры, т.е. применение эубиотиков, изготовляемых на основе бифидумбактерий, лактобацилл, кишечной палочки, споровых форм бактерий. Последними исследованиями установлена высокая эффективность биопрепарата «Бифилиз» (сочетание лизоцима и бифидумбактерина).

Для сохранения нормальной экологии кишечника необходимо включение в комплексное лечение пробиотиков.

  • монокомпонентных (бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин, споробактерин, бактиспорин, бактисубтил и др.);
  • поликомпонентных (бифилонг, ацилакт, ацинол, линекс, биоспорин);
  • комбинированных (бифидумбактерин форте, бифилиз).

ПУТИ ВВЕДЕНИЯ АНТИБИОТИКА

Эффективность действия антибиотика зависит от создания высокой его концентрации в очаге поражения, что достигается назначением соответствующей дозы препарата и введением его оптимальным путем.

При местном характере гнойной инфекции с целью купирования острого гнойного процесса достаточно использование одного антибактериального препарата с обязательным местным лечением гнойной раны под повязками с мазями на полиэтиленгликолевой основе, обладающими широким спектром антимикробной активности, или современными йодофорами, диоксидином, усиливающими антимикробное действие препаратов, назначенных для общей антибактериальной терапии.

При обширных гнойных очагах, сепсисе необходимо повышать дозы антибиотиков до максимальных, с учетом видового состава микрофлоры, выделенной из разных биологических сред. Целесообразно использовать комбинации 2-3 препаратов. Препараты необходимо вводить через катетеры, установленные в центральные вены, что позволяет при лечении генерализованных форм создать и длительно поддерживать на нужном уровне концентрацию антибиотика не только в очаге поражения, но и во всем организме больного.

При локализации гнойного очага на нижних конечностях эффективно внутриартериальное введение препаратов в нижнюю надчревную артерию методом круглосуточной инфузии с помощью перфузоров.

Длительная внутриартериальная инфузия позволяет создавать и поддерживать достаточно высокую концентрацию препаратов в тканях поврежденной конечности, оставляя при этом концентрацию антибиотиков в общем кровотоке на более низком уровне. Это способствует повышению эффективности антибактериальной терапии и уменьшает возможность общего токсического воздействия антибиотиков.

КОНТРОЛЬ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПЕРЕНОСИМОСТИ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОЙ ОБШЕЙ И МЕСТНОЙ АНТИМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ

Чрезмерное, часто неконтролируемое увлечение каким-нибудь одним препаратом, несоблюдение правила чередования лекарственных средств с учетом стадии течения раневого процесса или назначение одномоментно нескольких лекарственных форм, содержащих одинаковый антимикробный компонент, могут привести к сенсибилизации организма с последующим развитием местной или общей аллергической реакции, иногда с проявлениями токсического поражения внутренних органов. Для своевременной диагностики развивающейся реакции целесообразно внедрение в практику медикаментозного теста «In vitro» индекс лекарственной чувствительности (ИЛЧ) по Демьяненко С.М. (1989 г.).

При хорошей переносимости различных препаратов ИЛЧ составляет 0,96 — 1,0, а в группе с развивающейся аллергической реакцией на какой-нибудь препарат, входящий в комплексное лечение, этот показатель находится на уровне 0,76 — 0,83.

Регулярная постановка данного теста в группе больных с длительной терапией или при многокомпонентной терапии позволяет своевременно диагностировать процесс формирования замедленной аллергической реакции, уточнить истинный причинный препарат (анестетики, растворители препаратов, витамины, белковые препараты, сосудистые препараты и др.) и в ряде случаев избежать ошибочной отмены антибактериального препарата.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

При местном гнойном процессе достаточно введение антибиотика в течение 3-5 суток. Более длительная терапия проводится в группах больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей, с генерализацией инфекционного процесса. Критерием необходимости продолжения терапии или отмены препаратов должны служить данные бактериологического контроля, а также динамика клинических показателей.

Основными критериями отмены терапии являются исчезновение патогенной микрофлоры из гнойного очага или снижение количества микробов в 1 г ткани раны, отчетливая положительная динамика клинико-лабораторных показателей раневого процесса, нормализация температуры, улучшение общего состояния больного и т.д.

Ранняя отмена антибактериальной терапии до достижения стойкого клинического эффекта может привести к рецидиву или затяжному течению заболевания и значительно осложнить дальнейшее лечение.

СТУПЕНЧАТАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ

В настоящее время антибиотики выпускаются в лекарственных формах, предназначенных как для парентерального введения, так и для приема внутрь (например, офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин и др.)

Наличие двух лекарственных форм одного и того же препарата позволяет последовательно использовать их (сначала парентерально, а затем внутрь). Ориентируясь на динамику клинических признаков раневого процесса, можно сократить сроки введения препарата парентерально и перейти на прием внутрь, что значительно сокращает общие затраты на лечение (расходные материалы, трудозатраты медперсонала), улучшает комфортность лечения, сокращает сроки пребывания больного в стационаре.

Основные факторы, определяющие эффективность антибиотикотерапии раневой инфекции

Выбор антибиотика с учётом:

  • выделенного возбудителя
  • антибиотикограммы

Выбор антибиотика:

  • наиболее активного
  • наименее токсичного

Доза и метод введения с учетом:

  • особенностей фармакокинетики
  • течения заболевания

Своевременность назначения:

  • повторение курсов до стойкого терапевтического эффекта
  • использование комбинаций препаратов с целью усиления антибактериального эффекта

Своевременная отмена или смена препарата с учетом

  • токсичности
  • частоты побочных реакций
Ссылка на основную публикацию
Суп с фрикадельками для ребенка – 5 правил вкусного первого
Как приготовить фрикадельки из фарша для ребенка Доброго времени суток, дорогие родители. Сегодня вы узнаете, как готовить фрикадельки для детей....
Студопедия — АППЕНДЭКТОМИЯ
Аппендэктомия по волковичу дьяконову ход операции Аппендэктомия. Операции при аппендиците. Как удаляется червеобразный отросток? Доступ при аппендэктомии. Как правило, используется...
Студопедия — Психологические знания в работе врача
Зачем медицинскому работнику знания психологии? Мой папа был врач. Очень хороший врач. Он всегда говорил, что выслушать больного и поговорить...
Суперлекарство для борьбы с супермикробами Здоровье Независимая газета
Организация системы качественной клинической практики применения антибиотиков в многопрофильном стационаре Аннотация Применение лекарственных препаратов, которые определяют самые большие затраты в...
Adblock detector