Спирометрия — исследование функции внешнего дыхания

Медицинские интернет-конференции

Порецкова Г.Ю., Аваева С.Д.

Резюме

Сравнительная характеристика методов оценки функции внешнего дыхания у детей

Оценить функцию внешнего дыхания, а в частности выявление бронхообструкции, позволяет спирография и бронхофонография. Целью работы является сравнить характеристики указанных методов исследования у пациентов детского пульмонологического отделения СОКБ им. Середавина г.Самары.

Была дана клинико-функциональная характеристика больных по группам сравнения. В первой группе дети с заболеванием бронхиальная астма. Во второй группе дети с заболеванием рецидивирующий бронхит.

При проведении данных методов было выявлено, что спирография не всегда позволяет выявить синдром бронхиальной обструкции, что возможно связано с дефектами проведения функционального исследования детьми школьного возраста. Применение бронхофонографии у детей позволяет выявить нарушение бронхиальной проводимости, в частности скрытый бронхоспазм и может быть использовано у детей любого возраста.

Ключевые слова

Статья

Сравнительная характеристика методов оценки функции

внешнего дыхания у детей

ГБОУ ВПО «СамГМУ» Минздрава России, педиатрический факультет,

Научный руководитель: к.м.н. доцент кафедры детских болезней

ГБОУ ВПО «СамГМУ» Минздрава России

Для практической детской пульмонологии актуальным является оценка функции внешнего дыхания, в частности для выявления бронхообструкции, что позволяет своевременно и адекватно назначить лекарственную терапию. Это можно сделать современными методами функционального исследования спирометрией и бронхофонографией. Если первый метод давно и хорошо известен практическими врачами, то второй — используется сравнительно недавно.

Спирометрия позволяет выявить нарушения вентиляционной функции и определить тип (обструктивный, рестриктивный, смешанный), диагностировать экстраторакальную обструкцию верхних дыхательных путей и установить причины нарушений газообмена [1]. Определение нормативных значений функциональных показателей внешнего дыхания практически всегда учитывает не только паспортный возраст ребёнка, но и его антропометрические показатели, и, в первую очередь, длину и массу тела [2]. В настоящее время установлено, что наибольшая связь показателей функции дыхания, отмечена с антропометрическими параметрами (поверхность тела, рост) и показателями вариабельности сердечного ритма, стабилизация которых достигается после 14-16 лет — возраста окончания морфофункционального созревания человека, поэтому проведение и оценка спирометрии у детей до 5 летнего возраста, как правило, затруднена [3].

Преимуществом другого метода – бронхофонографии — является независимость результатов от техники выполнения пациентами респираторных манёвров и поэтому может применяться у детей раннего возраста [4]. Бронхофонографию проводят с помощью компьютерно-диагностического комплекса «Паттерн 01». Принцип диагностики заключается в регистрации дыхательного акта в виде временной кривой. Процесс регистрации дыхательных шумов выполнялся в положении пациента сидя, при спокойном дыхании, в течение 4 секунд. Процедура повторяется несколько раз до получения трех воспроизводимых результатов. Оцениваются показатели общей акустической работы дыхания — суммарного паттерна дыхания, акустической работы дыхания в низкочастотном (0,2—1,2 кГц), среднечастотном (1,2—5,0 кГц) и высокочастотном (5,0—12,6 кГц) диапазонах. [5]. Паттерн дыхания представляет собой соотношение компонентов дыхательного акта в виде временной кривой, обработанный дисконтным преобразование Фурье. Метод бронхофонографии позволяет расширить функциональную оценку лёгких, получаемую рутинными методами обследования, а также точно оценить тяжесть бронхиальной астмы, функцию дыхания при пневмонии, врождённые нарушения органов дыхания [6].

Цель работы — сравнительная характеристика указанных методов исследования функций внешнего дыхания, использованных у пациентов детского пульмонологического отделения СОКБ им. Середавина г. Самары.

Материалы и методы. Проведена клинико-функциональная характеристика пациентов различных возрастов, поступивших на лечение с диагнозами рецидивирующий бронхит и бронхиальная астма в периоде обострения заболевания. Пациентам кроме стандартного набора исследований проведена спирометрия (на аппарате Spirolab III) и бронхофонография (на аппарате Паттерн-01) на вторые сутки пребывания в стационаре.

Результаты и их обсуждение. Все пациенты, в рамках нашего исследования были разделены на группы. Первую группу составили дети с бронхиальной астмой, различной степени тяжести (средней и тяжёлой) – 13 пациентов. Вторую группу составили дети с рецидивирующим бронхитом — 9 человек. Средний возраст пациентов в группах был сопоставим и составил в I группе – 7,2 года, во II- 5,9 лет.

Была дана клинико-функциональная характеристика больных по группам сравнения. В первой группе (бронхиальная астма) наблюдались дети, которые имели стаж заболевания в среднем равный 3,2 года. Восемь человек их них за последний год были госпитализированы не менее 3-х раз. В клинике течения бронхиальной астмы у 10 человек (76,9%) приступы были ежедневными, у троих – 1 раз в неделю. Из сопутствующих заболеваний следует отметить у всех наличие атопического дерматита в анамнезе или в настоящее время, аллергического ринита и, у трети хронических заболеваний лор — органов (30,7%) , у одного пациента выявлен кандидоз полости рта. Анализ аллергологического анамнеза показал, что, подтверждённая атопия имеется у 10 больных (76,9%) и, почти в половине случаев поливалентная (46,7%). Пациенты этой группы в подавляющем большинстве (84,6%) указывают на наличие обострений в весенне-осенний период. Все эти больные придерживались схемы лечения, состоящей из применения ингаляционных кортикостероидов (ИГС) и бронхолитиков, а у 8 пациентов (61,5%) терапия дополнена антилейкотриеновыми препаратами.

Читайте также:  Деформация и усиление легочного рисунка на рентгене (флюорографии) что это

Для пациентов второй группы (рецидивирующий бронхит) был характерен незначительный стаж заболеваний 1, 2 года. Двое пациентов имели редкие приступы удушья — 1 раз в год. Из сопутствующих заболеваний отмечено наличие кандидоза полости рта в 77,7% случаев, хронических лор-заболеваний — в 66,6% случаев. Только 5 пациентов этой группы (55,5%) указывали на наличие атопии: пищевая аллергия, лекарственная, бытовая, пыльцевая. До поступления в стационар и корректировки лечения 4 пациента получали ИГС и бронхолитики, 1 человек — ИГС, 2- бронхолитики.

При проведении спирометрии у детей с бронхиальной астмой для выявления бронхообструкции оценивались показатели мгновенной объёмной скорости (МОС 75,50,25) в крупных, средних и мелких бронхах. В этой группе сниженные показатели МОС были выявлены только у четверых пациентов и составили в среднем МОС 75-61,2±21,2%, МОС 50-63,2±25,2%, МОС 25— 56,5±25,2%, что указывало на наличие бронхообструкции. У остальных пациентов с БА значения мгновенной объёмной скорости были значительно достоверно выше и составили МОС 75-132,0±13,5%, МОС 50-117,0±4,5%, МОС 25— 118,3±9,0%.

Детям с бронхиальной астмой и отсутствием изменений на спирограмме была проведена бронхофонография. Было установлено, что у них имелись высокие значения паттернов дыхания в высокочастотном диапазоне (5,0-12,6 кГЦ), которые в покое в среднем составили 0,253±0,08 мкДж, а после физической нагрузки – 0,270±0,09, что указывало на наличие скрытого бронхоспазма и чувствительности к физической нагрузке.

Бронхофонография была проведена и детям с рецидивирующим бронхитом. В высокочастотном диапазоне значения паттернов у них составили 0,478±0,02 (ДИ 0,458-0,498), что было достоверно выше, чем у детей с бронхиальной астмой (0,252 ДИ 0,173-0,333) и расценено, как скрытый бронхоспазм.

Таким образом, использование спирографии не всегда позволяет выявить синдром бронхиальной обструкции, что возможно связано с дефектами проведения функционального исследования детьми дошкольного возраста. Имеются данные ряда исследований, указывающие на то, что показатели функции дыхания у детей значительно выше, чем у взрослых, и не всегда коррелирует с частотой обострения и тяжестью течения астмы [7]. Поэтому для выявления нарушений функции лёгких у таких пациентов требуется проведения пробы с бронхолитиком и анализ прироста показателей спирограммы [8]. Применение же бронхофонографии у детей позволяет выявлять нарушение бронхиальной проводимости, в том числе скрытый бронхоспазм и может быть использовано у пациентов любого возраста с хроническими заболеваниями лёгких. Выявленные в нашем исследовании более высокие значения паттернов дыхания в высокочастотном диапазоне при бронхофонографии у детей с рецидивирующим бронхитом могут быть связаны, по нашему мнению, тем, что бронхообструкция у этих пациентов обусловлена не только бронхоспазмом, но и выраженными воспалительными изменениями бронхиального дерева.

Литература

1. Черняк А.В. Бронходилатационный тест// Пульмонология и аллергология , 2008, №4.- С.10-

2. Хомич М.М., В.В. Юрьев. Оценка спирометрических показателей у детей// Детская медицина Северо-Запада, 2012, Т.3, №.- С.16.

3. Хомич М.М., В.В. Юрьев Оценка спирометрических показателей у детей// Детская медицина Северо-Запада, 2012, Т.3, №1.-С.20.

4. . Селиверстова Н.А., Геппе Н.А., Малышев В.С., Утюшева М.Г. Применение бронхофонографического исследования лёгких для оценки эффективности терапии бронхиальной астмы и обструктивного бронхита у детей раннего возраста// Педиатрия, 2009,Том 87, №2.-С.1-2.

5. Павликов А.А., Мизерницкий Ю.Л., Марушков В.И. и др. Роль бронхофонографии в ранней диагностике бронхиальной астмы у детей дошкольного возраста// Бюллетень сибирской медицины, 2009,№1.- C. 43-47.

6. Павлинов Е.Б., Худенко Н.Г., Сафонова Т.И. Бронхофонография как новый метод диагностики бронхообструктивного синдрома у детей// Мать и дитя в Кузбасе, 2006, №4(27) .-С.29-32.

7. Куличенко Т.В., Торшхоева Р.М., Намазова Л.С. Опыт лечения омализумабом подростков с атопической бронхиальной астмой// Педиатрическая фармакология, 2008, Том5, №6.- С.30-34.

8. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2014 г.)/ Пер. с англ. Под ред. А.С. Белевского.- М.: Российское респираторное общество, 2015.- 148с., ил.

Спирометрия с бронхолитическим тестом (ФВД)

ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ

Функция внешнего дыхания (ФВД) нуждается в объективном анализе при любых пульмонологических заболеваниях. Оценка параметров дыхательной деятельности является основой для постановки точного диагноза, прогнозирования и выбора лечебной схемы. Исследования функции внешнего дыхания также необходимы при принятии решения об оперативном лечении патологии иного профиля, при выборе препаратов для анестезии, для сбора данных при подготовке к медико-социальной экспертизы, а также для оценки эффективности уже проводимой терапии.

Спирометрия — современный метод оценки ФВД, позволяющий получать объективную информацию о работе дыхательной системы. Это безболезненный неинвазивный метод, основанный на анализе параметров прохождения воздуха по дыхательным путям. В ходе спирометрии, а также путём последующих программных вычислений, оценивается скорость воздушного потока, жизненная ёмкость лёгких иные показатели, отражающие степень отклонения от нормы. Спирометрия может выступать как основной диагностический метод или же служить дополнением к иным способам диагностики, например, стать уточняющим инструментом для подтверждения предполагаемого диагноза после рентгенографии, которую вы тоже можете пройти в Медицинском Ди центре.

В ЧЁМ ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ СПИРОМЕТРИЧЕСКОГО ТЕСТА С БРОНХОЛИТИКОМ

Спирометрия в современной пульмонологии даёт возможность не только экспериментальным путём оценить явные параметры функции дыхания, но и выявить скрытые отклонения, обнаруживающие себя при определённых условиях. Это особенно важно для тех заболеваний, которые невозможно диагностировать путём стандартной спирометрии.

Читайте также:  Минусы лазерной коррекции зрения при близорукости - энциклопедия

Спирография в классическом варианте даёт ценные сведения и отражает ясную клиническую картину при бронхиальной астме, хронических бронхитах с бронхиальной обструкцией, бронхиолите, рестриктивной патологии. Однако скрытый бронхоспазм может остаться незамеченным, что затруднит диагностику при определённых нарушениях функции внешнего дыхания. В связи с этим тест с бронхолитиком всегда рекомендуется проводить в дополнение к стандартному комплексу.

Такое исследование в Медицинском Ди центре в Саратове и Энгельсе учитывает параметры дыхания до и после ингаляторного вдыхания лекарства, снимающего возможный спазм. Если показатели существенно различаются, с большой вероятностью можно предположить скрытый бронхоспазм. В качестве бронхолитика могут применяться:

  • беродуал;
  • сальбутамол;
  • вентолин.

Такое тестирование не существенно увеличивает продолжительность процедуры, однако даёт возможность выявить многие нарушения на ранних стадиях. Кроме того, спирометрия с бронхолитиком показывает, какое именно лекарство для данного пациента наиболее эффективно применять с целью снятия спазма дыхательной системы.

КОМУ ПРОВОДИТСЯ СПИРОМЕТРИЯ С БРОНХОЛИТИКОМ

Показания к проведению исследований функции внешнего дыхания достаточно широки и охватывают любые нарушения в работе лёгких и бронхов. Объективные данные диагностики дают врачу более чёткое представление о причинах тех или иных субъективных жалоб пациента, позволяют оценить тяжесть текущего состояния и назначить адекватное лечение. Если больной описывает симптоматику как более тяжёлую в определённых ситуациях, или же его восприятие собственного состояния существенно разниться с объективными результатами спирометрии, стоит предположить, что имеет место скрытый бронхоспазм. В этом случае оценка ФВД обязательно должна включать тест после ингаляции бронхолитика.

Диагностика при помощи спирометра совершенно безопасна, может проводиться даже детям, если они способны выполнять команды врача и контролировать собственное дыхание.

Противопоказанием к тестированию, включающему бронхолитик, является непереносимость применяемого для ингаляции препарата. Иные ограничения те же, что для обычной спирометрии:

  • боли в сердце, стенокардия;
  • послеоперационный период;
  • пневмоторакс;
  • неконтролируемая артериальная гипертензия;
  • аневризма аорты.

КАК ПРОХОДИТ ПРОЦЕДУРА СПИРОМЕТРИИ С БРОНХОЛИТИКОМ

Перед прохождением диагностики на спирографе необходимо воздержаться от курения и кофе, а также приёма пищи. Не рекомендуются стрессовые ситуации и физические нагрузки за сутки до исследования.

После прихода к пульмонологу необходимо какое-то время спокойно посидеть и согреться, а это вы сможете сделать в комфортных условиях нашей клиники. Врач в это время описывает действия, которые может вас попросить осуществлять в ходе спирометрии. Для детей разработаны специальные анимационные компьютерные программы, которые в виде игры задают последовательность дыхательных манёвров.

В Медицинском Ди центре каждый пациент использует индивидуальный одноразовый мундштук. Ингаляция бронхолитика также отвечает требованиям антисептики.

Результаты исследования поступают в память спирографа, который затем их обрабатывает. Специальное программное обеспечение позволяет получить расчётные параметры функции дыхания, которые затем лягут в основу разработки эффективной терапевтической схемы. По мере прохождения лечебного курса спирометрия может быть назначена пульмонологом повторно с целью оценки ответной реакции на проводимую терапию.

Скрытый бронхоспазм: как его обнаружить?

Бронхоспазм (бронхоспастический синдром) – основной симптом нарушения проходимости бронхов. Появиться оно может по разным причинам – на фоне астмы, аллергии, эмоционального потрясения и другим. Скрытый бронхоспазм – это опасное состояние, которое может привести к удушью и летальному исходу.

Классификация бронхоспазмов

Классифицируется бронхоспастический синдром в зависимости от причины, спровоцировавшей его развитие. К основным видам бронхоспазмов относятся:

  1. Аллергический, который в свою очередь подразделяется на атопический и инфекционно-аллергический (если к аллергии присоединяется инфекция). В этом случае синдром возникает при контакте человека с аллергеном. Отличается от других видов появлением всех симптомов аллергии – сыпи, покраснения кожи, зуда, чихания и других. Первая помощь заключается в устранении контакта с аллергеном.
  2. Парадоксальный, при котором медикаментозная терапия не дает положительный эффект. В некоторых случаях спазм только усиливается. Чаще всего этот вид спазма развивается на фоне различных заболеваний – ларингита, ринит, аденоиды и многих других.
  3. Пароксизмальный (скрытый) характеризуется стремительным развитием и быстрым ухудшением состояния пациента. Может возникнуть на фоне аллергической реакции.

Любой вид бронхоспазма требует незамедлительной помощи. В первую очередь больному нужно обеспечить максимальный доступ воздуха.

Причины патологического состояния

Чтобы избежать развития скрытого бронхоспазма, необходимо знать причины его появления. К ним относятся:

  • вдыхание аллергенов;
  • интоксикация организма при гельминтозе, вирусных, бактериальных и грибковых инфекциях;
  • химические вещества;
  • прием медикаментозных препаратов, оказывающих побочное воздействие на легкие;
  • резкие запахи;
  • обострение хронических заболеваний легких;
  • дым;
  • сильное эмоциональное потрясение;
  • попадание в бронхи инородного тела;
  • проведение медицинских манипуляций.

Кроме того, существуют факторы риска, которые могут быть виновниками бронхоспазма – курение, работа во вредных условиях, генетическая предрасположенность и гиперактивность бронхов.

Характерные клинические проявления скрытого бронхоспазма

Бронхоспазм – это защитная реакция бронхов от попадания в легкие раздражителя. При этом происходит сужение просвета в бронхах, и кислород перестает поступать по дыхательным путям. Существует 2 стадии развития спазма бронхов – ранняя и основная.

Симптомы ранней стадии:

  • усталость;
  • подавленность;
  • затруднения при выдохе;
  • плохой сон;
  • свист в груди при дыхании.
Читайте также:  Откуда берётся перхоть и как от неё избавиться - Лайфхакер

Во время основной стадии, когда начинается приступ, появляются следующие симптомы:

  • шумное дыхание;
  • долгий выдох;
  • затрудненное дыхание, особенно в положении лежа;
  • расширение грудной клетки;
  • при прослушивании легких слышатся свистящие хрипы;
  • чувство тяжести в области грудной клетки;
  • повышенная потливость;
  • появление синяков под глазами;
  • нехватка кислорода;
  • признаки тахикардии;
  • увеличение шейных вен;
  • бледность кожи;
  • нарастающая отдышка, переходящая в удушье;
  • резкое снижение артериального давления;
  • при вдохе крылья носа сильно втягиваются;
  • иногда появляется чихание, при котором выделяется слизь;
  • испуг, страх смерти;
  • кашель;
  • посинение носогубного треугольника.

Симптомы бронхоспазма одинаковы как у взрослых, так и у детей. Но у последних он протекает тяжелее, так как бронхиальные пути намного тоньше. При первом же подозрении на развитие синдрома следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

Диагностика патологии

Обследование при подозрении на скрытый спазм бронхов делается в несколько этапов. В первую очередь диагностические мероприятия проводят врачи скорой помощи и в приемном покое больницы.

После этого потребуется пройти более подробное обследование у узких специалистов – пульмонолога, аллерголога, иммунолога и других.

Прием пульмонолога

При диагностике бронхоспастического синдрома используются следующие методики:

  • Осмотр. При этом врач обращает внимание цвет кожных покровов, ногтей, фаланг пальцев пациента, положение тела и участие в дыхании дополнительных групп мышц.
  • Аускультация, перкуссия. Этот метод помогает определить наличие у пациента посторонних шумов в легких, поверхностного дыхания, услышать есть ли свист в дыхательных путях, хрипы, учащенное сердцебиение.
  • Пульсоксиметрия – методика, помогающая определить степень насыщенности крови кислородом, частоту сокращений сердца. По результатам этого исследования уточняется наличие дыхательной недостаточности и ее степень.
  • Спирография определяет сужение просвета в бронхах и обратимость бронхоконстрикции.
  • Рентген, КТ. Используются в качестве дополнительных методов обследования для выявления патологий респираторного тракта, наличия увеличения лимфатических узлов, присутствия инородных тел и новообразований.
  • Бронхофонография используется для диагностики синдрома у детей раннего возраста.
  • Капнография – метод, применяемый у интубированных пациентов, помогающий определить количество углекислого газа при выдохе.
  • Бодиплетизмография более подробно выявляет наличие проблем во внешнем дыхании.

На основании всех результатов диагностики определяется причина развития скрытого бронхоспазма и назначается индивидуальное лечение.

Первая помощь

Во время приступа, до приезда медиков, очень важно оказать первую помощь, так как спазм бронхов очень быстро приводит к удушью. Чтобы купировать приступ в домашних условиях, необходимо:

  • обеспечить больному удобное положение (полусидя) и расстегнуть тесную одежду;
  • устранить возможные аллергены;
  • проветрить помещение;
  • прибегнуть к ингалятору;
  • обеспечить обилье питье, желательно с высоким содержанием щелочи (минеральная вода, молоко со щепоткой соды).

До приезда скорой помощи желательно не оставлять больного одного и внимательно следить за его состоянием.

Тактика лечения

При терапии скрытого бронхоспазма используется комплексный подход, который включает в себя медикаментозные препараты, физиотерапию и народные средства.

Медикаментозная терапия

Для устранения симптомов бронхоспастического синдрома лечащий врач назначает препараты разных групп, которые восстанавливают проходимость бронхов, снимают отечность и устраняют кашель.

Лекарства должен назначать только врач

Для экстренной помощи при бронхоспазме с удушьем на фоне анафилактического шока применяют следующие препараты:

  • эпинефрин;
  • бронхолитики;
  • антигистаминные;
  • кортикостероидные гормоны.

При тотальном спазме бронхов используется экстренная интубация и искусственная вентиляция легких.

Лекарственные средства, использующиеся для консервативного лечения бронхоспазма:

  • отхаркивающие;
  • муколититические;
  • бронхолитики;
  • глюкокортикостероиды;
  • бронхорасширяющие.

Кроме того, для лечения используются ультразвуковые ингаляции с медикаментозными препаратами, оказывающими бронхорасширяющее и спазмолитическое воздействие, и кислородотерапия.

Народные способы лечения

В качестве вспомогательной терапии можно использовать рецепты народной медицины. При этом важно сначала проконсультироваться с лечащим врачом.

  1. Пропустить через мясорубку 1 крупную луковицу.
  2. Смешать полученную массу с 250 мл меда.
  3. Принимать 3 раза в день по 1 ст.л.
  1. Залить 200 мл кипятка 10 г медуницы лекарственной.
  2. Настоять 1 час.
  3. Принимать 3 раза в день по 1 ст.л.
  1. Смешать до однородной массы 250 г молотого кофе и 500 г меда.
  2. Принимать до еды по 1 ч.л.

Также можно применять ингаляции с каплей йода, морской солью или содой. Если бронхоспазм не сопровождается повышением температуры, то можно использовать натирания грудной клетки чесноком, смешанным с нутряным свиным салом.

Своевременная терапия спазма бронхов убережет от развития серьезных осложнений. К самому опасному из них относится переход парциальной бронхоконстрикции в тотальную. Особенно подвержены этому состоянию больные бронхиальной астмой.

При начальных стадиях синдрома лечение поможет полностью восстановить проходимость бронхов.

Меры профилактики

Чтобы максимально снизить риск развития скрытого спазма бронхов, следует соблюдать профилактические меры. К ним относятся:

  • закаливание;
  • ежедневные прогулки на свежем воздухе;
  • отказ от вредных привычек, особенно от курения;
  • своевременное лечение респираторных и легочных заболеваний;
  • исключение контакта с аллергенами;
  • дозирование физических нагрузок;
  • избегание стрессовых ситуаций.

Кроме того, чтобы избежать развития бронхоспазма, необходимо регулярно проветривать жилые помещения и постельные принадлежности (подушки, одеяла, матрацы), ежедневно делать влажную уборку.

Важно помнить, что бронхоспастический синдром может развиваться как постепенно, так и стремительно, поэтому нужно обращать внимание на любые неприятные симптомы (постоянную усталость, слабость, нехватку воздуха). Своевременная консультация у врача поможет предупредить развитие приступа и сохранит жизнь.

Ссылка на основную публикацию
Спаечная болезнь брюшной полости долгое течение; трудное лечение
Спаечная болезнь брюшной полости - профилактика и лечение. Симптомы спаечной болезни брюшной полости, диета У людей, перенесших операции на внутренних...
Соринка в глазу чем опасны последствия такого повреждения Здоровая жизнь Здоровье Аргументы и Фак
Что-то в глаз попало Когда-либо каждому человеку в глаз попадало инородное тело – окалина, соринка, ресница, стружка, песок, пыль или...
Соски при беременности изменяются ли соски, как уменьшить дискомфорт
Соски при беременности: изменения и бережный уход Уже с момента оплодотворения в организме женщины начинается гормональная перестройка, направленная на физиологическое...
Спаечная болезнь органов брюшной полости (патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика)
Хирургия. Шпаргалка. Основные симптомы острых хирургических заболеваний, наиболее часто встречающихся на СМП. Острый аппендицит *Симптом Кохера - локализация болей в...
Adblock detector