Синегнойные инфекции — Инфекции — Справочник MSD Версия для потребителей

Синегнойные инфекции

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University

Инфекции варьируют от внешней легкой формы (повреждает ухо и волосяные фолликулы) до тяжелой внутренней формы (распространяется в легкие, кровоток или сердечные клапаны).

Симптомы зависят от инфицированного участка тела.

Идентификация бактерий в образцах инфицированных тканей подтверждает диагноз.

При поверхностных инфекциях антибиотики применяются наружно, а при более тяжелых вариантах инфекции — внутривенно.

Бактерии Pseudomonas, включая синегнойную палочку, распространены во всем мире в почве и воде. Эти бактерии предпочитают влажную среду, например, умывальники, туалеты, недостаточно хлорированные бассейны и ванные-джакузи, а также просроченные или инактивированные антисептические растворы. Иногда эти бактерии присутствуют в подмышечных впадинах и в области половых органов у здоровых людей.

Инфекции, вызываемые синегнойной палочкой, варьируют от незначительных внешних инфекций до тяжелых угрожающих жизни заболеваний. Инфекции встречаются чаще и проявляются в более тяжелой форме среди людей, которые:

ослаблены некоторыми тяжелыми заболеваниями;

страдают заболеванием, которое ослабляет иммунную систему, например, вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ);

принимают препараты, подавляющие иммунную систему, например, препараты для предотвращения отторжения пересаженного органа или лечения онкологического заболевания.

Такие бактерии заражают кровь, кожу, кости, уши, глаза, мочевыводящие пути, сердечные клапаны и легкие, а также раны (например, ожоги, травмы или хирургические раны). Применение медицинских устройств, таких как катетеров, введенных в мочевой пузырь или вену, дыхательных трубок и аппаратов ИВЛ, повышает риск заражения синегнойной палочкой. В основном такие инфекции распространяются в больницах. В больницах бактерии часто обитают в раковинах умывальников, в антисептических растворах и в контейнерах для сбора мочи из катетеров, имплантированных в мочевой пузырь.

Симптомы

Синегнойная палочка является возбудителем многих различных инфекций.

Наружный отит (ухо пловца) — это легкая внешняя инфекция, которая может возникать даже у здоровых людей. Вода, содержащая бактерии, попадает в ухо во время плавания. Наружный отит вызывает зуд, боль и иногда выделения из уха.

Злокачественный наружный отит — это более тяжелая наружная инфекция уха. Она наиболее часто распространена среди людей, больных диабетом. Ткани опухают и воспаляются, вызывая блокирование ушного канала частично или полностью. К симптомам относится жар, потеря слуха, воспаление тканей вокруг инфицированного уха, сильная ушная боль, дурно пахнущие выделения из уха и повреждение нервных окончаний.

Псевдомонадный фолликулит — это еще одна из легких внешних инфекций. Инфекция затрагивает корни волос (фолликулы) у людей, использующих плохо хлорированные ванны-джакузи. Длительное нахождение в воде размягчает фолликулы, предоставляя легкий доступ бактериям. При такой инфекции развивается зудящая сыпь в виде маленьких прыщей. В центре прыщей может выделяться капелька гноя.

Гангренозная эктима вызывает образование язвы на коже у людей с крайне низким уровнем лейкоцитов (нейтропения). Язва имеет пурпурно-черную центральную часть, окруженную красной каймой. Возникают такие язвы обычно на влажных участках — в подмышечных ямках и в области половых органов.

Глазные инфекции, вызванные такими бактериями, могут повредить роговицу, иногда необратимо. Вырабатываемые бактериями ферменты быстро разрушают глаз. Инфекции обычно возникают в результате травмы, но могут развиваться при заражении контактных линз или раствора для хранения линз.

К инфекциям мягких тканей относятся поражения мышц, сухожилий, связок, жировых тканей и кожи. Эти инфекции могут возникать в глубоких колотых ранах (например, если наступить на гвоздь). Кроме того, синегнойные бактерии могут инфицировать пролежни, ожоги и раны, возникшие из-за травм или в результате хирургического вмешательства. Когда такие бактерии растут на грязных повязках, повязки становятся зелеными и пахнут, как свежескошенная трава. Выделяющаяся из таких ран жидкость часто имеет сладковатый фруктовый запах.

Тяжелая пневмония может развиваться у госпитализированных людей, особенно тех, кто дышит при помощи дыхательной трубки или аппарата ИВЛ. У людей с ВИЧ-инфекцией бактерии рода Pseudomonas часто вызывают пневмонии или синуситы.

Инфекции мочевыводящих путей обычно развиваются при следующих обстоятельствах:

При выполнении каких-либо процедур на мочевыводящих путях

В случае обструкции мочевыводящих путей

При необходимости длительного нахождения катетера в мочевом пузыре

Инфекции кровотока (бактериемия) часто возникают из-за:

Попадания бактерий в кровоток из инфицированных органов (например, из мочевыводящих путей).

Внутривенного введения зараженных наркотиков.

Использования зараженной иглы или шприца для инъекции наркотиков.

Катетер в кровеносном сосуде (называемый внутрисосудистым катетером) оставляют на месте.

Иногда источник бактерий может быть неизвестен, как например, у людей со сниженным количеством лейкоцитов после противоопухолевой химиотерапии. Часто на участках кожи подмышек и паха возникают лилово-черные пятна с красным ободком (гангренозная эктима). Если не предпринять никакого лечения, инфекция кровотока может приводить к шоку и смерти.

Инфекции костей и суставов часто возникают в позвоночнике, лонной кости и/или суставах между ключицей и грудиной. Бактерии обычно попадают в кости и суставы из кровотока, в особенности это касается людей, употребляющих запрещенные внутривенные наркотики. Реже бактерии распространяются из прилежащих мягких тканей, инфицированных при ранении или хирургическом вмешательстве.

Читайте также:  Назван признак скорой смерти человека за 7 дней до смерти вы почувствуете эти симптомы - Потерянные

Инфекции сердечного клапана встречаются редко. Они наблюдаются у людей, которые пользуются внутривенными препаратами, и при искусственных сердечных клапанах. Бактерии часто распространяются в сердечные клапаны из кровотока.

Диагностика

Бактериологическое исследование крови или какой-либо другой биологической жидкости

Врач ставит диагноз инфекции синегнойной палочки, взяв образец крови или других жидкостей и отправив его в лабораторию для бактериологического исследования (посева) и выявления бактерий.

Также проводятся анализы для определения эффективности антибиотиков (определение чувствительности).

Лечение

Антибиотики, обычно, применяются местно, принимаются внутрь либо вводятся внутривенно, в зависимости от локализации инфекции

Эффективным средством лечения, а также профилактики наружного отита является орошение ушей раствором уксусной кислоты (уксусом) перед плаванием и после него. Также такую инфекцию можно лечить с помощью местных антибиотиков, например, полимиксина, путем нанесения на ухо.

Псевдомонадный фолликулит часто разрешается без лечения.

Глазные инфекции лечатся при помощи высококонцентрированных капель антибактериальных препаратов с частым закапыванием в начале лечения. В некоторых случаях антибиотик вводится непосредственно в глаз.

Инфекции мочевыводящих путей, вызывающие симптомы, зачастую можно лечить приемом внутрь левофлоксацина или ципрофлоксацина. Если эти инфекции не вызывают симптомов, лечения обычно не назначают.

Тяжелые инфекции, вызванные синегнойной палочкой, плохо поддаются лечению. Для лечения злокачественного наружного отита, внутренних инфекций (например, пневмонии или инфекции сердечного клапана), а также инфекций крови требуются лечение внутривенными антибиотиками в течение нескольких недель. Обычно эффективным оказывается один антибиотик, например, цефтазимид или ципрофлоксацин. Однако иногда требуется лечение несколькими антибиотиками, поскольку многие штаммы бактерий, особенно тех, инфицирование которыми происходит в медицинских учреждениях, устойчивы ко многим антибиотикам. Сначала врач выбирает тот антибиотик, который эффективен в его географическом регионе. После получения результатов анализов антибиотик может меняться на тот, который, вероятно, будет более эффективен против конкретной инфекции.

При инфекциях сердечного клапана часто требуется операция на открытом сердце по замене клапана, а также антибиотикотерапия ( Замена сердечного клапана).

Промикробы: Знакомьтесь, синегнойная палочка!

Представляю, как особо нежные натуры после слова «синегнойная» нервно поморщились. После следующего предложения вы вообще к туалету побежите. Колонии синегнойной палочки (а по-умному её звать Pseudomonas aeruginosa) легко отличить от всех остальных микробов по очень характерному запаху. Но нет — не гноя, а фиалок или жасмина, кто как это ощущает. Вот такой сюрприз!

Чем опасна эта пахучая красотка? Тем, что является самым распространённым возбудителем нозокомиальных инфекций. Не бегите гуглить, сейчас расскажу, что это такое. Это заболевания микробного происхождения, поражающие больного в результате его госпитализации или посещения лечебного учреждения, — например, пневмонии, инфекции мочевыводящих путей, крови и других органов. Опасны такие инфекции тем, что трудно поддаются лечению по причине антибиотикорезистентности. Бывает, что при определении чувствительности к антибиотикам оказывается, что ни один антибиотик (из тех, что у нас есть) не в силах убить микроорганизм.

Устойчивость к антибиотикам может развиваться в результате естественного отбора или благодаря воздействию антибиотика. А потом щедрые микроорганизмы охотно своими новыми прикольными навыками делятся путём горизонтального переноса генов. И это возможно даже между представителями разных штаммов и видов. Вот и получается, что живущие в больнице микробы — и так самые сильные Рэмбо микромира, их уже били-били, а они крепчали. Дальше ещё поменялись генами, будто это футбольные карточки, и. вуаля —суперустойчивый возбудитель.

P. аeruginosa распространена повсеместно, существенное значение в циркуляции возбудителя имеет вода, в которой он может выживать до года при температуре 37 °С. Прикиньте, год на одной воде! В том числе живёт во многих растворах, применяемых в медицине (например, жидкость для хранения контактных линз). Все дружно пошли и проверили срок годности глазных капель и жидкости для линз, выключили Плюшкина и повыкидывали всю просрочку! А я пока понюхаю чашку Петри, очень уж хорошо пахнет.

Инфекции, вызванные P.аeruginosa. Чувствительность и антибиотикорезистентность синегнойной палочки

P.аeruginosa (синегнойная палочка) — один из основных возбудителей гнойно-воспалительных процессов, особенно в условиях стационара. Первое описание раневой инфекции, вызванной синегнойной палочкой, принадлежит Люке (1862), отметившему характерное сине-зелёное окрашивание перевязочного материала. Первая вспышка госпитальной инфекции, вызванной P.аeruginosa, зарегистрирована в 1897 г.

Эпидемиология

P.аeruginosa распространена повсеместно, существенное значение в циркуляции возбудителя имеет вода, в которой он может выживать до года (при 37°С), в том числе во многих растворах, применяемых в медицине (например, жидкость для хранения контактных линз). Иногда входит в состав нормальной микрофлоры (кожа паха, подмышечной области, ушей, носа, глотки, ЖКТ). P.аeruginosa вызывает до 15-20% всех внутрибольничных инфекций.

Читайте также:  Что-то мешает в горле; Брейн Клиник

Свойства возбудителя

Грамотрицательные палочки, подвижны, имеют 1-2 полярных жгутика, в мазке располагаются одиночно, попарно, короткими цепочками, синтезируют крахмалоподобное вещество типа внеклеточной слизи, более вирулентные штаммы синтезируют повышенное его количество. Хорошо растет на простых питательных средах, имеет ограниченную потребность в питательных веществах. Растет в широком диапазоне температур (4-42°С). Выраженный хемоорганотроф, строгий аэроб, протеолитическая активность сильно выражена, сахаролитическая низкая. Продуцирует бактериоцины — пиоцины (белки, оказывают бактерицидный эффект на микроорганизмы аналогичного или генетически близкого вида). Характерным является пигментообразование. Наиболее часто встречаются: пиоцианин (окрашивает среду, отделяемое ран в сине-зелёный цвет), флюоресцин (флюоресцирует при УФ-облучении). Некоторые штаммы могут синтезировать и другие пигменты. Высоковирулентные штаммы синтезируют пиоцианин, обладающий свойствами бактериоцина, в больших количествах. При выделении культур могут наблюдаться атипичные непигментированные штаммы.

Патогенное действие обусловлено образованием экзотоксинов и высвобождением эндотоксинов при гибели клеток. Вырабатывает следующие экзотоксины: экзотоксин А — вызывает нарушение организации матрицы белкового синтеза, экзоэнзим S — вызывает глубокие патологические процессы в лёгких, цитотоксин — вызывает нейтропению и цитолиз других клеток, гемолизины, фосфолипазы. Среди продуктов жизнедеятельности значение имеют энтеротоксический фактор (возможно ответственный за развитие диарейного синдрома), фактор проницаемости, нейраминидаза (нарушает метаболизм нейраминовой кислоты), протеолитические ферменты (протеазы, коллагеназа).

Имеет соматический О и жгутиковый Н антигены, у мукоидных штаммов можно обнаружить капсульный К антиген.

Патогенез поражений

Несмотря на наличие большого количества факторов вирулентности, инфекции редко наблюдаются у лиц с нормальной резистентностью и неповреждёнными анатомическими барьерами. Большинство штаммов обладает поверхностными ворсинками, обеспечивающими адгезию к эпителию. Взаимодействие с клетками реализуется через рецепторы, определенную роль играет вырабатываемая слизь. Прикрепление стимулирует дефицит фибронектина, наблюдаемый при муковисцидозе и других хронических заболеваниях лёгких. Типичный внеклеточный паразит, размножение прямо обусловлено способностью противостоять действию факторов резистентности [1]. Основную роль в патогенезе поражений играют токсины возбудителя.

Клинические проявления

Не характерна высокая инвазивность, течение инфекций тяжёлое, выраженный фатальный характер носят септицемии. По данным многоцентрового исследования грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций в ОРИТ в России, на долю P.aeruginosa приходилось 18% всех выделенных штаммов (второе место после кишечной палочки) [2]. Является одним из основных возбудителей нозокомиальных пневмоний, поражений мочеполовой системы у урологических больных, вызывает 20-25% гнойных хирургических инфекций и первичных граммотрицательных бактериемий. Часто встречается у больных с ожогами, заболеваниями мочевого пузыря. Факторы инфицирования: нарушение правил стерилизации, хранения и применения сосудистых и мочевых катетеров, игл для поясничной пункции, а также различных растворов, применяемых в медицине [1].

Лабораторная диагностика

Заподозрить синегнойную инфекцию позволяет характерное окрашивание ран, перевязочного материала в сине-зелёный цвет. Для выделения идентификации возбудителя используют культуральный метод. Забор материала следует производить до начала антибактериальной терапии. Растет на простых питательных средах, в частности используют агар Мюллер-Хинтон. При росте на плотных средах дает характерный феномен радужного лизиса, развивающийся спонтанно, при образовании пигмента окрашивает некоторые среды в зелёный цвет. Используется метод пиоцианинотипирования, основанный на том, что штаммы резистентны к своему пиоцианину и обладают различной чувствительностью к пиоцианинам других штаммов. На жидких средах дают рост в виде поверхностной пленки, со временем образуется помутнение, распространяющееся сверху вниз.

Лечение

Инфекции, вызванные синегнойной палочкой, плохо поддаются терапии в связи с множественной её резистентностью, передаваемой R-плазмидами. Механизмы резистентности: блокада транспорта препарата к внутриклеточной мишени (анатомические особенности поверхностных структур) и инактивация ферментами (бета-лактамазы инактивируют пенициллины и цефалоспорины, ацетилтрансфераза и нуклеотидаза инактивируют аминoгликозиды). В многоцентровом исследовании NPRS-3, синегнойная палочка отличалась очень высоким уровнем резистентности к гентамицину (61,3%), а также к пиперациллину, пиперациллину/тазобактаму, ципрофлоксацину. Наиболее активными в отношении P.aeruginosa являлись амикацин (резистентность 6,7%) и цефтазидим (резистентность 11,2%), меропенем (резистентность 3%) [3].

Антибактериальная терапия нозокомиальных инфекций установленной этиологии

МикроорганизмПрепараты выбораАльтернативные препараты
монотерапиякомбинации
P.aeruginosaЦефтазидим

Ципрофлоксацин

Цефтазидим + аминогликозиды

Ципрофлоксацин + аминогликозиды

Антисинегнойные пенициллины (за исключением ОРИТ), азтреонам или карбапенемы + аминогликозиды

Комментарии: Частота цефтазидиморезистентных штаммов в среднем по ОРИТ в России составила 11%; отмечен рост имипенемо- и ципрофлоксацинорезистентных штаммов (соответственно, 19% и 30%)

Профилактика

Возбудитель устойчив к действию антисептиков и дезинфектантов, может сохраняться в растворах фурацилина, способен нейтрализовывать некоторые дезинфектанты, чувствителен к высушиванию, хлорсодержащим веществам, высоким температурам и давлению. Создана вакцина Aerugen, предназначенная для профилактики инфекций, вызываемых Pseudomonas aeruginosa, разработанная фирмами Berna Biotech и Orphan Europe для применения у пациентов с муковисцидозом. Ожидается, что новая вакцина поступит на рынок в 2005 году, и её мировые продажи достигнут 18-30 млн. долларов США. Основным в профилактике внутрибольничных инфекций остается соблюдение правил асептики и антисептики.

Материалы по теме

  • Сравнительная активность антисинегнойных антибиотиков в отношении нозокомиальных штаммов Pseudomonas aeruginosa, выделенных в отделениях реанимации и интенсивной терапии России
    Л.С. Страчунский, Г.К. Решедько, О.У. Стецюк, А.С. Андреева, А.Г. Щебников, исследовательская группа РОСНЕТ.
    Журнал КМАХ, 2003; 5:35-46. [Статья в формате PDF] (317 кб)
  • Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии
    под редакцией Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова
    • Группа монобактамов
    • Группа аминогликозидов
    • Группа хинолонов/фторхинолонов
    • Группа пенициллинов
    • Группа цефалоспоринов

Инфекции, вызываемые P.aeruginosa

  • Вспышки нозокомиальных инфекций, вызванных Pseudomonas aeruginosa, связанные с дефектами бронхоскопического оборудования
    Результаты двух исследований, опубликованные в авторитетном медицинском журнале — The New England Journal of Medicine, показывают, что проведение бронхоскопических обследований и манипуляций может быть причиной возникновения вспышек нозокомиального инфицирования пациентов Pseudomonas aeruginosa.
  • Источником инфекции явилась больничная сеть водоснабжения
    За 14 месяцев семь пациентов, находившихся на лечении по поводу злокачественных новообразований крови в клиниках штата Айова, были инфицированы полирезистентным штаммом Р.aeruginosa. Исследования по типу «случай-контроль» показали, что резервуаром инфекции явилась водопроводная система.
  • Контаминация горячих ванн Pseudomonas aeruginosa
    Исследователи, из университета Wisconsin в г. Мэдисон (США) в февральском номере журнала Clinical Infectious Diseases описывают случай возникновения некротизирующей пневмонии, которая возникла после принятия горячей ванны, контаминированной Pseudomonas aeruginosa.
  • Вспышка «синдрома горячей стопы», вызванного P.aeruginosa
    В марте-мае 1998 г. в Канаде была зафиксирована вспышка «синдрома горячей стопы», возможно вызванного P.aeruginosa, у 40 детей в возрасте от 2 до 15 лет, пользовавшихся одним бассейном.
  • Чувствительность полирезистентных штаммов Pseudomonas aeruginosa в отделениях интенсивной терапии: результаты исследования MYSTIC
    Европейской исследовательской группой проведено исследование чувствительности клинических штаммов P.aeruginosa к меропенему и другим антибиотикам (MYSTIC — Meropenem Yearly Susceptibility Test Information Collection), выделенных от пациентов в следующих отделениях: гематологическом, ОРИТ, палатах общего профиля и у пациентов с муковисцидозом. Во всех отделениях пациентам проводили антибактериальную терапию меропенемом.
  • Применение азитромицина у пациентов с муковисцидозом, инфицированных Pseudomonas aeruginosa
    Для определения взаимосвязи между применением азитромицина и функционированием лёгких у пациентов с муковисцидозом было проведено многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, охватившее период с 15 декабря 2000 г. по 2 мая 2002 г. и проходившее в 23 центрах в США.
  • Применение аминогликозидов у пациентов с муковисцидозом
    Применение аминогликозидов у данной категории пациентов обусловлено активностью против Pseudomonas aeruginosa, синергизмом с бета-лактамами и высокими концентрациями в мокроте.
  • Антимикробный пептид эффективен при лечении ожоговых ран, инфицированных Pseudomonas aeruginosa
    Синтетический пептид D2A21, обладающий антимикробными свойствами, тормозит рост Pseudomonas aeruginosa у крыс с инфицированными ожоговыми ранами, что приводит к значительному увеличению выживаемости.
  • Азитромицин снижает у ВИЧ-инфицированных риск развития инфекций, вызванных P.aeruginosa
    В журнале American Journal of Infection Control опубликованы результаты исследования американских ученых, касающиеся распространенности инфекций, вызванных P.aeruginosa, среди ВИЧ-инфицированных.

Профилактикa

  • Американская медицинская ассоциация предложила FDA регулировать потребление антимикробных веществ потребителями
    Американская медицинская ассоциация (АМА) выступила с предложением ограничить использование бытовых гигиенических средств, содержащих антимикробные компоненты.
  • Вакцина для профилактики инфекций, вызываемой Pseudomonas aeruginosa, получает статус «препарата-сироты» в странах ЕС
    Вакцина Aerugen для профилактики инфекций, вызываемой Pseudomonas aeruginosa, разработанная фирмами Berna Biotech и Orphan Europe для применения у пациентов с муковисцидозом, стала первой вакциной, получившей в Европе статус препарата для лечения редких болезней («препарат-сирота»).

Вопросы и ответы

  • Известно, что аминогликозиды не создают высоких концентраций в ткани лёгких; насколько обоснованно их применение при госпитальной пневмонии вызванной P.aeruginosa?

Учитывая невысокое проникновение аминогликозидов в ткани, фармакодинамической предпосылкой их высокой клинической эффективности является создание концентрации в крови и /или очаге инфекции в 10 и более раз превышающих МПК возбудителей (Сmax/МПК > 10). Кроме того, при нозокомиальной пневмонии, вызванной P.aeruginosa, аминогликозиды обоснованно назначать только в комбинации с бета-лактамными антибиотиками, обладающими антисинегнойной активностью (цефоперазон, цефтазидим и т.д.) так как в некоторых случаях это повышает активность препаратов и уменьшает частоту появления резистентных штамов P.aeruginosa.

  1. Kamnev Y.V., Firsov A.A., Dombrovsky V.S. e.a. Clinical trial of amikacin once-daily: focus on penetration into bronchial secretions. European Bulletin of Drug Research. 1993; 2:35-9.
  2. Craig W. Pharmacocinetic/pharmacodinamic parameters: rational for antibacterial dosing of mice and man. J Antimicrob Chemother. 1996; 37: 645-63.

Литература, использованная при подготовке выпуска:

  1. Медицинская микробиология под ред. Покровского, М.: Гэотармед,1999 г.
  2. Нозокомиальные инфекции. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии под редакцией Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова
  3. Состояние резистентности к антиинфекционным химиопрепаратам в России. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии под редакцией Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова

Статья подготовлена для тематической рассылки «Актуальные проблемы медицины»

Pseudomonas aeruginosa, синегнойная палочка, пиоцин, Aerugen, нозокомиальные инфекции

Ссылка на основную публикацию
Синдром ранней реполяризации желудочков — это
Синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ) Синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ) Синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ) - это электрокардиографический феномен, который...
Симптомы, причины и лечение отосклероза, формы и диагностика (без операции вылечить невозможно)
Причины, признаки и симптомы отосклероза — нужна ли операция? Отосклероз – это невоспалительное заболевание уха, которое характеризуется разрастанием костной капсулы...
Симптомы-предвестники «Белой горячки» Новоуренгойский Психоневрологический Диспансер
Симптомы-предвестники «Белой горячки» Алкогольный делирий (белая горячка) начинается, как правило, через несколько дней после резкого завершения запоя. Первые симптомы (предвестники)...
Синдром слабости синусового узла (СССУ)
СЛУЧАЙ СИНДРОМА СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА У СПОРТСМЕНКИ AnnotationThe case of typical sick sinus syndrome in highly rated female marathon athlet...
Adblock detector