Сердечный и верхушечный толчок чем образованы, локализация в норме у детей и взрослых, алгоритм опре

Важные точки при диагностике заболеваний сердца: описание верхушечного и сердечного толчка

Верхушечный и сердечный толчок — это объективные характеристики, выявляемые при обследовании грудной клетки. Их диагностическая ценность состоит в прямом отображении работы сердца, и косвенном — органов средостения и легочной системы.

Верхушечный толчок — это физиологический параметр, который выявляется в норме и изменяется при многих заболеваниях органов грудной полости.

Сердечный толчок выявляется только у ряда людей и всегда указывает на наличие патологии.

Верхушечный толчок — что это такое и где расположен?

Верхушечный (левожелудочковый) толчок – это пальпаторно определяемая пульсация в области сердца, которая передается с верхушки органа на поверхность грудной клетки. Является физиологическим показателем, отражающим ударную сердечную силу, и в большей степени характеризует состояние левой желудочковой камеры.

Наиболее часто выявляется у людей с нормальной массой тела и нормостеническим или астеническим телосложением. Диагностическая ценность показателя определяется при изменении его свойств, которое указывает на наличие патологии сердца, легких или органов средостения.

Верхушечный толчок — это не диагноз. Его изменения характерны для множества заболеваний, подтверждение которых проходит при помощи углубленных специальных обследований.

Свойства: характеристики в норме и при отклонениях

Локализация

В положении стоя верхушечный толчок расположен на 2 см правее от среднеключичной линии в 4 или 5 межреберье. В положении лежа локализация несколько смещается влево или вправо в зависимости от того, на каком боку находится человек.

Где в норме располагается верхушечный толчок по возрастным группам:

  • До 1,5-3 лет пульсация определяется на 1 см левее от сосковой линии в 3 межреберье;
  • С 3 до 8 лет – на том же уровне, но в 4 межреберье;
  • С 8 до 18 лет – на 5 мм левее сосковой линии в 5 межреберье;
  • У взрослых – на 2 см правее от среднеключичной линии в 5 межреберном промежутке.

Почему может быть смещен?

Расположение может изменяться в силу кардиальных и внекардиальных причин. Среди заболеваний сердца к его смещению приводит патология, вызывающая гипертрофию или дилатацию миокарда. Внесердечные причины делятся на две группы:

Положительный и отрицательный

Если межреберный промежуток выдается вперед, говорят о положительном верхушечном толчке. Это нормальная характеристика, определяющаяся как ритмичное поступательное давление на пальцы исследователя.

Если же происходит втягивание межреберья внутрь, говорят об отрицательном толчке, появление которого обусловлено уменьшением объема сердечной сумки. Симптом выявляется при спаечном перикардите как западение межреберья в момент сердечных сокращений.

В каких случаях не определяется (не пальпируется)?

В ряде случаев во время обследования определить пульсацию в области межреберья не представляется возможным. У трети людей это является вариантом нормы и бывает при:

  • Гиперстеническом телосложении;
  • Избыточной массе тела.

Если верхушка сердца прикрыта ребром, пульсацию определяют в лежачем положении с наклоном влево.

В качестве симптома заболеваний признак указывает на:

  • Экссудативный или геморрагический перикардит;
  • Опухоль, расположенную в грудной полости;
  • Экссудативный плеврит слева.

Ширина и площадь

Ширина – это размер участка грудной стенки, на который непосредственно передается удар с верхушки сердца. Ширина отражает силу сокращений миокарда и определяется подушечками ногтевых фаланг 2 и 3 пальцев. В норме показатель равен 1-2 см при площади 1-2 кв.см.

Разлитой

Разлитой верхушечный толчок (более 2 см) выявляется при:

  • Расширении камер сердца;
  • Астенизации;
  • Недостатке массы тела;
  • Широких межреберьях;
  • Циррозе или распаде легких (особенно слева);
  • Объемных заболеваниях пищевода и диафрагмы.

Ограниченный

Уменьшение ширины и площади менее 1 см выявляется при следующих состояниях:

  • Ожирение;
  • Повышенная воздушность легких;
  • Начальные стадии экссудативного или геморрагического плеврита;
  • Узость грудной клетки;
  • Низкое расположение диафрагмального купола.

Высота

Высота характеризуется амплитудой, с которой колеблется грудная стенка в ответ на сердечные удары. Определяется как ощущение приближения и удаления сердца от поверхности тела в момент удара и расслабления. Показатель отражает силу миокарда. Высота повышается вслед за увеличением ширины, а также при следующих состояниях:

  • Токсический зоб;
  • Физическое перенапряжение;
  • Лихорадка;
  • Стресс.
Читайте также:  Рак пищевода симптомы, операция при раке пищевода, способы лечения

При значительном увеличении сердца (пороки) толчок становится очень высоким (принимает куполообразную форму).

Снижение амплитуды выявляется при тех же состояниях, что и ограничение ширины.

Сила – это величина, с которой давит верхушка сердца на пальцы исследователя. Показатель зависит от силы удара, а также от того, как близко расположен орган по отношению к поверхности тела:

  • Ослабление выявляется у трети здоровых обследуемых детей, при астеническом телосложении, при скоплении жидкости в полости перикарда, дилатационной кардиомиопатии;
  • Удовлетворительная сила — показатель нормы;
  • Высокий (приподнимающий) толчок обнаруживают при увеличении сердца вследствие аортального стеноза или недостаточности.

Резистентность

Величина плотности миокарда обозначается показателем «резистентности». Плотность значительно повышается при увеличении полости и стенок сердца (резистентный толчок при этом будет широким и разлитым). Снижение резистентности характерно для дилатации (разволокнения) миокарда.

Нормальные показатели у детей и взрослых по возрастам

Возрастная группа Показатель
Ширина и площадь Высота Сила Резистентность
0-3 года 0.5-1.0 см, 1.0 кв.см Умеренная или сниженная Удовлетворительная или несколько снижена Удовлетворительная или слегка сниженная
3-8 лет 1.0 см, 1.0 кв.см Умеренная Удовлетворительная Удовлетворительная
8-18 лет 1.0-1.5 см, 1.0 кв.см
18 и старше 1.0-2.0 см, 1-2 кв.см

Пошаговый алгоритм пальпации

  1. Пациент встает и слегка наклоняет голову вперед (или ложится на левый бок).
  2. Доктор располагает правую кисть основанием на грудине, кончиками пальцев – в сторону подмышечной впадины.
  3. Кисть плотно прижимают к коже.
  4. Пациента просят произвести глубокий выдох.
  5. Почувствовав ладонью пульсацию, переносят на нее кончики пальцев и проводят обследование.

Правила пальпации сердца для выявления характеристик верхушечного толчка на видео:

Что такое сердечный толчок?

Это видимый и пальпаторный симптом, характеризующийся пульсацией слева от грудины в области 4 или 5 межреберья. Толчок был назван «сердечным» условно, так как вызван увеличением полости и толщины стенок только правого желудочка, при котором сердце принимает горизонтальное положение.

У здоровых людей правый желудочек находится точно за грудиной, поэтому в норме показатель не определяется. Если сердечный толчок выявляется при внешнем осмотре и пальпации, это служит прямым указанием на пороки сердца.

Алгоритм определения

  1. Пациента просят повернуться к свету.
  2. Врач встает справа от него и располагает основание правой ладони у мечевидного отростка.
  3. Кисть плотно прижимают к коже больного.
  4. Определяют ритмичную пульсацию под мечевидным отростком или слева от грудины.

Объективное терапевтическое обследование, включающее в себя осмотр и пальпацию грудной клетки, проводится для оценки расположения, размеров и функций сердца у людей любого возраста. Изменение характеристик верхушечного толчка, а также выявление сердечного толчка могут являться ранними симптомами сердечно-легочной патологии, а также болезней органов средостения.

Пальпация верхушечного толчка

Верхушечный толчок – это ограниченная ритмичная пульсация, которая образована ударом верхушки левого желудочка о грудную стенку. У 30 % здоровых людей верхушечный толчок не определяется, так как совпадает с пятым ребром.

Для определения верхушечного толчка кладут ладонь правой руки на грудь обследуемого (у женщин предварительно отводят левую молочную железу вверх и вправо) основанием кисти к грудине, а пальцами к подмышечной области, между IV и VII ребрами. Затем мякотью концевых фаланг трех согнутых пальцев, поставленных перпендикулярно к поверхности грудной клетки, уточняют место толчка, продвигая их по межреберьям снаружи кнутри до того места, где пальцы при надавливании с умеренной силой начинают ощущать приподнимающиеся движения верхушки левого желудочка. Пальпация верхушечного толчка может быть облегчена наклоном верхней половины туловища обследуемого вперед, или же пальпацией во время глубокого выхода – в таком положении сердце более тесно прилегает к грудной стенке.

Если верхушечный толчок пальпируется, то определяют его свойства: локализацию, ширину, высоту, силу и резистентность.

В норме верхушечный толчок располагается в 5-м межреберье на 1,5-2 см кнутри от среднеключичной линии. В положении на левом боку он смещается кнаружи на 3-4 см, на правом – кнутри на 1,5-2 см. При высоком стоянии диафрагмы (асцит, метеоризм, беременность) он смещается вверх и влево, при низком стоянии диафрагмы (эмфизема легких, у астеников) – вниз и кнутри (вправо). При повышении давления в одной из плевральных полостей (экссудативный плеврит, пневмоторакс) верхушечный толчок смещается в противоположную сторону, а при сморщивающих процессах в легком – в сторону патологического очага.

Читайте также:  Как делают колоноскопию с наркозом и без Сколько длиться колоноскопия и как часто можно её делать

Надо помнить также, что бывает врожденная декстрокардия, и верхушечный толчок определяется справа.

В норме ширина верхушечного толчка равна – 1-2 см. Верхушечный толчок шириной более 2-х см, называется разлитым и связан с увеличением левого желудочка, менее 2-х см – ограниченным. Высота верхушечного толчка – это амплитуда колебания грудной стенки в области верхушечного толчка. Он может быть высоким и низким. Сила верхушечного толчка определяется давлением, которые ощущают пальцы. Она зависит от силы сокращения левого желудочка, от толщины грудной клетки. Резистентность верхушечного точка зависит от функционального состояния миокарда, его тонуса, толщины и плотности сердечной мышцу.

Резистентность определяется давлением пальцев, которое необходимо приложить, чтобы оттолкнуть верхушечный толчок.

По силе верхушечный толчок бывает: умеренной силы, сильный и слабый.

По резистентности верхушечный толчок бывает: умеренно резистентным, повышенно резистентным и нерезистентным.

В норме верхушечный толчок пальпаторно воспринимается пульсирующим образованием умеренной силы и резистентности. При компенсаторной гипертрофии левого желудочка без дилатации верхушечный толчок сильный и повышенно резистентный, а его смещение влево и вниз и увеличение ширины свидетельствует о тоногенной или миогенной дилатации левого желудочка. Разлитой, но низкий, слабый, нерезистентный (мягкий) верхушечный толчок – это признак развивающейся функциональной недостаточности миокарда левого желудочка.

Пальпация сердца

Пальпация сердца

При осмотре грудной клетки можно видеть сердечный горб (gibbus cordis) – это выпячивание грудной стенки в области сердца в 3, 4 и да­же 5 межреберьях, что свидетельствует о значительном увеличении право­го желудочка, которое появилось в раннем возрасте при податливой грудной клетке. Таким образом, сердечный горб – это признак врожденного или приобретенного в раннем возрасте порока сердца. Общее выбухание предсердной области, а особенно сглаживание межреберных промежутков имеет место при выпотных перикардитах.

Аневризма аорты может вызвать разрушение грудины и ребер, когда во втором межреберье справа отмечается выпячивание в виде эластической опухоли, пульсирующей при пальпации.

Расширение вен на передней поверхности грудной клетки наблюдается при портальной гипертензии или при заболеваниях сердца, в частности при перикардитах, особенно слипчивых, констриктивных.

Можно обнаружить пульсацию сосудов, определить верхушечный тол­чок, эпигастральную пульсацию, что будет рассмотрено при описании дан­ных пальпации сердца.

Пальпация сердца. Пальпация области сердца
Прежде всего определяют верхушечный толчок, описанный Траубе, и его свойства. Известно, что сердце распо­ложено на диафрагме между органами средостения и фиксировано у основания большими сосудами. Верхушка, образуемая левым желудочкрм, прилежит к грудной стенке. Она свободно подвижна и при систоле приподнимается и продвигается вперед, прижимаясь к грудной стенке. Этому способствует и удлиннение больших сосудов в систоле во время их наполнения.
Сама же сердечная мышца в период систолы значительно плотнеет. Благодаря этим двум факторам – наибольшему приближению к грудной стенке и максимальной плотности мышц – можно пальпировать, а нередко и видеть периоди­ческое выпячивание грудной стенки, синхронное систоле желудочков, ко­торое и называется верхушечным толчком.

Определяют локализацию толчка, его площадь (ширину), высоту и силу. Пальпация осуществляется ладонью правой руки, расположенной ос­нованием кисти к грудине, а пальцами – к подмышечной области.

Затем меняют положение пальцев, располагая руку вертикально, и кончиками пальцев уточняют локализацию верхушечного толчка. Обычно он располагается в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-клю­чичной линии.

В положении на левом боку он смещается влево на 3-5 см, в положе­нии на правом боку – на 1-1,5 см. Он более смещаем у астеников. Пло­щадь (ширина) верхушечного толчка равна 1,5-2 см 2. Величина размаха грудной стенки называется высотой толчка. Верхушечный толчок хорошо прощупывается у молодых лиц, а также при тонкой грудной стенке. Высота и ширина верхушечного толчка уменьшается при ожирении, отеке подкожной клетчатки. Кроме того, верхушечный толчок не определяется, когда он локализуется не вмежреберье, а соприкасается с ребром. При экссудатив­ных перикардитах верхушечный толчок не пальпируется.

Пальпация сердца. Изменение локализации толчка.
Из соседних органов на положение толчка влияет положение диафрагмы. При высоком стоянии диафрагмы (ас­цит, метеоризм, беременность) верхушечный толчок смещается несколько вверх и влево. При низком стоянии диафрагмы (после родов, операций) он опускается вниз и вправо. Различные деформации грудной клетки сме­щают толчок. Особенно это касается кифосколиотической грудной клетки. Различные процессы в легких и плевре меняют положение толчка. Так, экссудативный плеврит, пневмоторакс смещают его в противоположную сто­рону, особенно при левосторонней локализации. Плевро-перикардиальные спайки и ателектаз сдвигают толчок в больную сторону. При декстакардии толчок располагается справа.

Читайте также:  Иммунограмма - что это Как ее делают и что показывает

При увеличении и гипертрофии левого желудочка толчок смещается влево (до передней и даже средней подмышечной линии) и одновременно вниз (в 6-7 межреберья). При гипертрофии проавого желудочка он сме­щен влево.

При гипертрофии левого желудочка кроме смещения толчка вниз и влево, увеличивается и его сила. Он становится энергичным, приподнима­ет грудную клетку и становится приподнимающим. Он может стать куполо­образным, производя впечатление подкатывающегося полушара. Такой тол­чок характерен для аортальных пороков, и прежде всего для недостаточ­ности аортального клапана. Толчок усилен при гипертонической болезни и некоторых врожденных пороков сердца.

Когда наступает дилятация левого желудочка, то верхушечный толчок становится менее сильным и уширяется по площади. Он пальпируется в 2-3 межреберьях поверхностью ладони и называется разлитым.

При гипертрофии и дилятации правого желудочка определяется не верхушечный, а сердечный точок, то есть колебания над всей областью сердца. При этом, как правило, наблюдается и эпигастральная пульсация. В этих случаях левый желудочек оттесняется и не принимает участия в образовании верхушечного толчка.

Верхушечный толчок может стать отрицательным, то есть при каждой систоле межреберные промежутки втягиваются, а не выпячиваются, что имеет место при слипчивом медиастино-перикардите, при плевро-перикар­диальных спайках, что объясняется непосредственной тягой сокращающейся мускулатуры желудочков, спаянных с грудной стенкой. Но отрицательный верхушечный толчок может возникнуть и при других условиях.

При резкой недостаточности трехстворчатого клапана правый желудочек выбрасывает только часть крови в легочную артерию, тогда как значительная часть крови возвращается в правое предсердие и полые вены, а также в вены печени, не имеющие клапанов, которые могли бы воспрепятствовать обрат­ному кровотоку. Вследствие быстрого падения давления в правом желудоч­ке происходит диффузное втягивание грудной стенки. В то же время в систолу происходит выпячивание в области печени – так называемая поло­жительная венозная пульсация. Если положить обну руку на печень, а другую на сердце, то над печенью будет ясно ощущаться систолический пульс, а над сердцем – диастолическая отдача, то есть возврат к исход­ному положению (так называемый качательный феномен или симптом каче­лей).

Иногда к верхушечному толчку в пресистоле или же после него в протодиастоле присоединяются добавочные толчки, во время которых аус­культативно высушиваются добавочные тоны (ритм галопа).

При недостаточности аортального клапана добавочный толчок крови в начале диастолы вследствие регургитации может быть настолько выражен­ным, что верхушечный толчок, как писал Н.Д.Стражеско, может стать двойным. При усилении тонов сердца (хлопающий первый тон, акцент вто­рого тона) можно прощупать короткие толчки, соответствующие тонам (симптом двух молоточков). При грубых наложениях на перикарде, особен­но в положении больного сидя, немного наклонившись вперед, можно паль­пировать трение листков перикарда, что аускультативно соответствует шуму трения перикарда. Можно пальпировать пульсацию аневризмы сердца.

Пальпаторно можно определить и своеобразное явление в виде коле­бания, дрожания грудной стенки, так называемое «кошачье мурлыкание» (fremissement cataire), которое зависит от завихрения крови на месте сужения. Феномен описал в 1811 году Corvisar, затем в 1816 году его стали определять при пороках сердца. Название было дано Лаэннеком, ко­торый связал его с митральным стенозом.

Чаще всего дрожание пальпируется на верхушке сердца в диастолу, имеет место пресистолическое усиление при стенозе левого атроио-вент­рикулярного отверстия. Дрожание может определяться во 2 межреберье справа, причем в этих случаях оно сильно выражено, совпадает с ситолой и указывает на наличие стеноза устья аорты. То же явление, но во 2 межреберье слева свидетельствует о стенозе устья легочной артерии. Этот феномен может отмечаться и при других пороках сердца. При врожденных пороках дрожание локализуется соответственно расположению де­фекта. Наличие дрожания всегда подтверждает органический характер шума.

Как было указано выше, можно пальпировать пульсацию аневризмы аорты в области 2-3 межреберий. При аневризме дуги аорты, при недоста­точности аортального клапана можно прощупать пульсацию аорты в яреме­ной ямке, для чего больной должен свести вперед и слегка поднять плечи.

Ссылка на основную публикацию
Сердечно-легочная реанимация ℹ️ основы, алгоритм и порядок действий, правила и эффективность оказани
Сердечно-легочная реанимация (СЛР) Правила поведения Оказание первой помощи при отсутствии сознания, остановке дыхания и кровообращения Основные признаки жизни у пострадавшего...
Сепсис и септический шок — Медицина критических состояний — Справочник MSD Профессиональная версия
Септический шок в гинекологии Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам. У нас...
Септилин — инструкция по применению, дозировки и побочные эффекты
Таблетки Septilin БАД антибиотик Алкоголь разрешен в умеренном кол-ве Производитель Himalaya Срок годности 04.2023 Этот товар сейчас смотрят 19 человек...
Сердечно-легочная реанимация по новым стандартам — первая помощь при остановке сердца и дыхания
Сердечно-легочная реанимация - когда, как и что нужно делать При внезапной остановке сердца и прекращении дыхания нарушается жизнедеятельность организма, развивается...
Adblock detector