Расшифровка маммографии, Bi-RADS, пересмотр маммографии, описать маммографию

Объемные образования молочных желез (опухоли молочных желез)

, MD, Wayne State University School of Medicine

  • 3D модель (0)
  • Аудио (0)
  • Боковые панели (0)
  • Видео (0)
  • Изображения (6)
  • Клинический калькулятор (0)
  • Лабораторное исследование (0)
  • Таблица (0)

Использование термина опухоль молочной железы является более предпочтительным, чем уплотнение, для пальпируемых дискретных участков любого размера. Объёмное образование в молочной железе может быть обнаружена пациенткой случайно или во время самостоятельного осмотра молочных желез, а также врачом во время рутинного физикального исследования.

Объемные образования могут быть болезненными или безболезненными и иногда сопровождаются выделениями из соска или изменениями кожного покрова.

Этиология

Несмотря на то что главные опасения, как правило, связаны с раком молочной железы, большинство (примерно 90%) объемных образований молочных желез являются доброкачественными. Самыми частыми причинами являются:

Фиброзно-кистозные изменения (ранее фиброзно-кистозная болезнь) – это совокупное понятие, обозначающее масталгию, кисты молочной железы и образования неизвестной этиологии (обычно в верхней наружной части молочной железы); такие изменения могут встречаться изолированно или совместно. Молочные железы имеют узловую и плотную текстуру и часто болезненны при пальпации. Фиброзно-кистозные изменения вызывают наиболее распространенные симптомы, с которыми обращаются к маммологу, и могут иметь разные причины. Фиброзно-кистозные изменения не связаны с увеличением риска раковых заболеваний.

Множественная стимуляция эстрогеном и прогестероном может способствовать появлению фиброзных изменений, более распространенных у женщин, имевших раннее менархе, первые роды в возрасте > 30 лет или нерожавших.

Фиброаденомы обычно имеют вид гладких подвижных безболезненных образований округлой формы; они могут быть ошибочно приняты за раковые опухоли. В большинстве случаев, фиброаденомы развиваются у женщин в репродуктивном возрасте и могут уменьшаться в размерах с течением времени. Вариант ювенильного типа фиброаденомы встречается у подростков; в отличие от фиброаденом у женщин старшего возраста, такие фиброаденомы с течением времени продолжают расти. Простая фиброаденома не увеличивает риск развития рака молочной железы; сложная фиброаденома может увеличить его незначительно.

Инфекции молочной железы (маститы) характеризуются наличием боли, эритемы и припухлости; абсцесс может быть представлен отдельным образованием. Инфекции молочной железы крайне редки, за исключением послеродового периода или после проникающей травмы. Также может встречаться после хирургического лечения молочных желез. Мастит в послеродовом периоде, как правило, вызванный Staphylococcus aureus, может привести к обширному воспалению и острой боли в области молочной железы, иногда с образованием абсцесса. Если же инфекция развивается при других обстоятельствах, следует провести немедленное обследование, чтобы исключить рак молочной железы.

Галактоцеле – круглая, подвижная, заполненная молоком киста, которая обычно встречается через 6–10 месяцев после прекращения лактации. Такие кисты редко инфицируются.

Рак различных типов может проявляться в виде объемного образования. Рак различных типов может проявляться в виде опухоли, у 5% пациенток также присутствуют болевые симптомы.

Обследование

Анамнез

История текущего заболевания должна содержать информацию о том, когда появилась объёмное образование, как она развивается, болезненна ли она. Следует уточнить, развивались ли объемные образования у пациентки ранее, и запросить результаты их обследования.

При исследовании систем организма необходимо определять имеются ли выделения из сосков; при их наличии – появляются ли они самопроизвольно или в ответ на манипуляции с молочной железой и являются ли они прозрачными, белыми или кровянистыми. Следует проверить наличие симптомов, характерных для поздних стадий рака (например, потеря веса, общее недомогание, боль в костях).

Анамнез перенесенных заболеваний должен содержать информацию о факторах риска развития рака молочных желез, включая перенесенный рак молочной железы, информацию о применении радиационной терапии в области грудной клетки в возрасте до 30 лет (например, для лечения лимфомы Ходжкина). Семейный анамнез должен содержать информацию, болел ли раком молочной железы кто-либо из ближайших родственников (мать, сестра, дочь), и если да, являлся ли он носителем одного из 2 известных генов предрасположенности к раку молочной железы BRCA1 или BRCA2.

Объективное обследование

Исследование сконцентрировано на молочной железе и прилегающих тканях. Молочную железу исследуют на наличие изменений кожи над зоной новообразования и выделений из соска. Изменения кожного покрова могут включать эритему, сыпь, усиление кожного рисунка и отек (иногда называемый «апельсиновой коркой»).

ЭластоСкан™ в ультразвуковой диагностике молочной железы: новая технология повышает достоверность исследования

УЗИ сканер HS70

Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

Читайте также:  Сифилис носа - как выглядит, причины и лечение

Резюме

ЭластоСкан™ является новой технологией, которая позволяет визуализировать эластичность ткани, повышая, таким образом, точность диагностики при использовании в комбинации со стандартной эхографией. В данной статье показаны и описаны примеры использования технологии ЭластоСкан™ при ультразвуковом исследовании молочной железы для того чтобы продемонстрировать преимущества этого метода. Ультразвуковая эластография легко выполняется во время стандартного исследования молочной железы, а полученные результаты могут быть интерпретированы немедленно. По этой причине технологию осваивает все большее число клиницистов в качестве ежедневной рутинной практики.

Введение

В последние годы эхография стала неотъемлемой частью диагностики состояния тканей молочных желез. Постоянное усовершенствование ультразвуковой технологии, особенно в том, что касается высокого разрешения современных приборов и применение цветового допплеровского картирования, сделало ее незаменимой в ежедневной работе. Хотя диагностическая ценность стандартной эхографии молочных желез была доказана в ряде исследований [1-3], до сих пор существует большое число пациенток, которым проводится ненужная биопсия молочных желез, даже при сочетании таких методов как эхография, маммография и МРТ. Предполагается, что применение ультразвуковой эластографии повысит точность диагностики благодаря отображению эластичности тканей. Оценка плотности объемных образований и узлов молочной железы обычно осуществляется пальпацией. Хорошо известно, что злокачественные образования, как правило, плотнее, чем доброкачественные. Поэтому эластография может повысить чувствительность и специфичность эхографии молочных желез [4-6].

Методы

В примерах, показанных ниже, ультразвуковое исследование выполнялось на аппарате Accuvix-V20 Prestige (Samsung Medison Co. Ltd.). Эластография в реальном времени с помощью технологии ЭластоСкан™ была выполнена линейным датчиком с частотой 5-13 МГц. Большинство женщин прошли исследование с целью скрининга, однако некоторые пациентки были обследованы по поводу пальпируемых узловых образований или в связи с плановым контрольным осмотром после лечения рака молочной железы. Каждая молочная железа была просканирована в B-режиме. Обнаруженные образования подвергнуты тщательной оценке с учетом следующих критериев: форма, четкость и ровность контуров, ориентация, эхогенность, дистальные акустические артефакты, состояние окружающих тканей, наличие кальцинатов и характер васкуляризации при цветовой допплерографии. Далее им была дана бальная оценка в соответствии с BI-RADS (табл. 1). Немедленно вслед за стандартным исследованием выполнялась эластография. Для этого датчик не перемещали из предшествующего положения, а лишь оказывали нанего небольшое давление. Использовалась цветовая карта N4 с красным цветом для отображения мягких тканей и жидкости и фиолетовым цветом для твердых тканей.

Изоденсная плотность

Гепатоцеллюлярный рак является наиболее распространённой первично злокачественной опухолью печени. Он чаще всего возникает на фоне цирроза как алкогольной, так и вирусной этиологии. ГЦР является пятым по распространённости злокачественным новообразованием в мире и третьей по частоте причиной смерти от рака (после рака лёгких и желудка). Заболеваемость ГЦР растет, что в значительной степени объясняется повышением уровня инфицированности гепатитом С.

К факторам риска относятся:

  • инфицированность гепатитом B (HBV): 10% 5-летний кумулятивный риск;
  • инфицированность гепатитом С (HCV): 30% 5-летний совокупный риск;
  • алкоголизм: 8% 5-летний кумулятивный риск;
  • билиарный цирроз: 5% 5-летний кумулятивный риск;
  • врождённая атрезия желчных путей;
  • контакт с некоторыми токсическими веществами (афлотоксины), а также потребление лекарственных средств (метилдофа, изониазид, цитостатики и т. д.);
  • врождённые нарушения обмена веществ:
  • гемохроматоз: 20% 5-летний кумулятивный риск,
  • дефицит альфа-1-антитрипсина,
  • дефицит галактозо-1-фосфат-уридилтрансферазы,
  • болезни накопления гликогена типа 1,
  • болезнь Вильсона,
  • тирозинемия типа I;

ГЦР обычно диагностируется в среднем возрасте или у пожилых (в среднем 65 лет) и чаще встречается у мужчин (в 75% случаев). Однако опухоль также может встречаться в педиатрической практике; это вторая по распространённости у детей первично-злокачественная опухоль печени после гепатобластомы. Так как ГЦР чаще всего проявляется на фоне цирроза, не лишним будет описать типичную КТ/МРТ картину этого заболевания.

Общими для всех методов признаками являются:

  • гетерогенность структуры по типу мелко-/крупноочаговой нодуллярности (за счёт присутствия регенераторных узлов) или септальной перестройки;
  • сегментарная гипертрофия/атрофия:
  • гипертрофия хвостатой доли и боковых сегментов левой доли (сегменты II и III),
  • атрофия задних сегментов (VI и VII) правой доли;
  • могут определяться спленомегалия, асцит.

При КТ:

  • регенераторные узлы (большинство) изоденсны остальной ткани печени;
  • сидерические узлы (меньшинство) гиперденсы вследствие накопления в них железа;
  • может определяться неровность края печени;
  • признаки портальной гипертензии:
  • расширение портальной вены;
  • портальный венозный тромбоз.

При МРТ:

  • на T1 обычно изоинтенсивны, иногда слегка гиперинтенсивны, не наблюдается артериального накопления и «вымывания»;
  • на T2 : обычно изоинтенсивны, гипоинтенсивные сидерические узлы;
  • узлы низкой степени дисплазии будут напоминать регенераторные узлы;
  • узлы высокой степени дисплазии очень схожи с высокодифференцированым ГЦР небольших размеров — отличить их бывает невозможно даже при гистологическом исследовании.

Морфологически ГЦР может быть представлен очаговой, многоочаговой и диффузной формами. В большинстве случаев он не проявляется какими-либо симптомами на фоне уже имеющихся симптомов цирроза. Поэтому важно скрининговое наблюдение для пациентов с циррозом и гепатитами С и В — оно позволяет выявлять ГЦР на ранней стадии.

Читайте также:  Переломы мыщелков плечевой кости 1

Радиологами часто используется система LI-RADS (Liver Imaging Reporting and Data System), которая содержит стандартную терминологию и специально разработана для определения рисков ГЦР и дифференциальной диагностики ГЦР с другими злокачественными образованиями (в частности, с внутрипечёночной холангиокарциномой) у пациентов с циррозом печени. В LI-RADS выделяют основные и дополнительные критерии. Основные критерии:

гиперинтенсивность (накопление) в артериальную фазу, или изо- или гипоинтенсивность в артериальную фазу;

диаметр: Как их правильно определять?

Накопление контрастного вещества в артериальную фазу подразумевает, что образование в артериальную фазу контрастирования становится гиперденсным (КТ) или гиперинтенсивным (МРТ) по отношению к остальной паренхиме печени в эту же фазу. Если образование в артериальную фазу становится гиперинтенсивным по сравнению с тем же образованием в нативную фазу, это не считается накоплением. Накопление контрастного вещества отслеживают в позднюю артериальную фазу, т.е. когда контрастирована брюшная аорта, ветви печёночной артерии и ветви портальной вены; ветви печёночной вены не контрастированы. Трудности с измерением диаметра могут возникнуть, если образование мозаичной структуры, структуры «узел-в-узле» или «узлы-в-узле», и при наличии «капсулы».

Симптом «вымывания» означает, что в портовенозную (во время наиболее выраженного контрастирования портальной вены; пикового контрастного накопления паренхимой печени и начального контрастирования ветвей печёночной вены) или отсроченную (в которой умеренно контрастированы вены печени и её паренхима) фазы образование становится гипоинтенсивным на фоне окружающей паренхимы печени. Здесь действует то же правило: если образование стало менее интенсивно по сравнению с собой в артериальную фазу, но не по отношению к паренхиме — это не симптом «вымывания».

Если образование накопило контраст в артериальную фазу, а в более поздние фазы выглядит изоинтенсивно паренхиме печени, это называют симтомом «выцветания» (fade). Термин «капсула» при визуализации соотносится с наличием как капсулы, так и псевдокапсулы у опухоли. «Капсула» визуализируется как ровный гладкий ободок по периферии образования, который усиливается в портовенозной или отсроченной фазе и является более толстым или более заметным, чем у ободки фоновых цирротических узелков.

Надпороговое увеличение диаметра означает:

увеличение диаметра ≥50% менее чем за 6 месяцев,

увеличение ≥100% более чем за 6 месяцев,

появление нового образования размером 10 мм и более,

критерий увеличения выше пороговых значений не применим к диффузному поражению,

при сравнении измерения должны проводиться в одинаковых последовательностях/фазах, например, сравнивать Т2 только с другим Т2.

указывающие на ГЦР:

  • умеренная гиперинтенсивность на Т2,
  • на диффузно-взвешенных изображениях гипоинтенсивность при низких и высоких значениях b-value, гипоинтенсивность на картах ИКД (истинного коэффициента диффузии),
  • корона усиления,
  • мозаичная структура,
  • структура «узла-в-узле»,
  • признаки жирового отложения в образовании,
  • признаки отложения железа менее выражены в образовании,
  • признаки жирового гепатоза менее выражены в образовании,
  • признаки кровотечения,
  • увеличение диаметра образования, но меньше пороговых значений;

указывающие на доброкачественное образование:

  • выраженная гомогенная гиперинтенсивность в Т2,
  • выраженная гомогенная гипоинтенсивность в T2 или T2,
  • неизменённые сосуды печени,
  • образование накапливает контраст параллельно остальной паренхиме печени,
  • уменьшение диаметра образования,
  • стабильность диаметра на протяжении двух лет и более.

Корона усиления (corona enhancement) обозначает чаще усиление неровных, нечётких контуров вокруг образования, которое проявляется в позднюю артериальную фазу и становится изоденсным в портовенозную или отсроченную фазу. Этот симптом считается отображением раннего вымывания контрастного вещества из образования. Его редко наблюдают во время обычного четырёхфазного сканирования, чаще — при серии сканов в артериальную фазу. Если ободок усиления остается гиперинтенсивным в поздние фазы, его считают капсулой. Корону усиления при ГЦР следует дифференцировать с нарушением перфузии, асоциированном с быстро накапливающей контраст гемангиомой. Если КТ/МРТ картина более типична для гемангиомы, этот симптом не учитывается.

Система классификации

Основные критерии часто приводят непосредственно к присвоению балльной оценки LI-RADS. Если остаются сомнения,картину могут прояснить дополнительные критерии.

Дополнительные критерии, указывающие на ГЦР, могут быть использованы для повышения степени на одну или несколько LR-категорий, но не для присвоения LR5 категории. Это правило введено для того, чтобы сохранить соответствие между классификациями LI-RADS и OPTN (Organ Procurement and Transplantation Network). С помощью дополнительных критериев, указывающих на доброкачественный процесс, можно понизить степень на одну и больше категорий от LR5 до LR1. Эти критерии радиолог использует на свое усмотрение, исходя из общей лучевой и клинической картин.

Читайте также:  Полиомиелит это … История

Категории LI-RADS включают в себя: LR1-LR5, LR5V («опухоль-в-вене»), LR5 TREATED (после лечения) и LR OM (другое злокачественное образование). LR1 (100% вероятность доброкачественного образования) ставится, когда радиолог видит картину, типичную для (например):

сливного фиброза печени;

или другого доброкачественного образования.

Категория LR1 не включает в себя такие доброкачественные образования как фокальная нодуллярная гиперплазия (из-за сложностей её дифференциальной диагностики с ГЦР) и гепатоцелюлярная аденома (так как она крайне редко встречается при циррозе). Образование, которое редуцировалось само по себе в отсутствии лечения, тоже определяется как LR1.

К категории LR2 (вероятно доброкачественное) относятся образования, имеющие несколько нетипичный для доброкачественных вид, но все же не выглядящие злокачественными, например киста с перегородкой. Также категория LR2 присваивается цирроз-ассоциированным узлам печени, которые отвечают всем следующим критериям:

Диаметр Категория OM и дифференциальная диагностика

ГЦР – наиболее распространенное злокачественное образование, возникающее на фоне цирроза. Однако, выявленные изменения следует дифференцировать со следующими злокачественными образованиями:

Посттранплантационная лимфопролиферативная болезнь.

Факторы риска развития холангиокарциномы мало отличаются от таковых для ГЦР. Биохимические маркеры ХГЦ: СА 19-9 (углеводный антиген 19-9) и CEA (карциноидоэмбриональный антиген). При визуализации для ХГЦ характерны:

Только кольцевидное усиление в артериальную фазу;

Усиление в портовенозную и отсроченную фазы;

Нерезко выраженные рестриктивные изменения в DWI;

«Втяжение» ткани печени к образованию;

Билиарная обструкция, при чем степень обструкции не соответствует размерам образования.

Первичные лимфомы печени крайне редки. Чаще встречаются вторичные поражения при системном процессе. Следует помнить, что лимфомы чаще возникают на фоне иммуносупрессии. Увеличение абдоминальных лимфоузлов может навести на правильный диагноз.

Посттранплантационная лимфопролиферативная болезнь – одно из наиболее частых злокачественных новообразований у пациентов с трансплантацией в анамнезе. Ее развитие ассоциировано с иммуносупрессией и инфицированием вирусом Эпштейн-Барра. Печень – наиболее частая локализация экстранодального поражения. Метастазы редко встречаются на фоне цирротического изменения. Необходимо указать первичную опухоль. При визуализации более вероятны следующие признаки:

Усиление в портовенозную/отсроченную фазы;

Частичное или кольцевидное усиление в артериальную фазу;

Центральный некроз или ишемия;

Нерезко выраженные рестриктивные изменения в DWI.

В зависимости от присвоенной категории, ACR рекомендовано:

LR1: продолжать скрининг в обычном режиме;
LR2: продолжать скрининг в обычном режиме;
LR3: тщательное наблюдение: отслеживать изменения размера, стабильности и клинических проявлений;
LR4: тщательное наблюдение, дополнительная визуализация, биопсия или лечение;
LR5: лечение без биопсии, радиологическое ТNM-стадирование.

Применяя LI-RADS в МРТ, следует помнить, что эта классификация разработана для использования внутриклеточных гадолиний-содержащих контрастных веществ (например, Гадавист). Использование гепатобилиарного контраста (Эовист, Примовист) изменит интерпретацию МРТ-картины.

Ведение пациентов выявленными объемными поражениями на фоне цирроза

Гайдлайны EASL–EORTC (European Association for the Study of the Liver – European Organisation for Research and Treatment of Cancer) рекомендуют следующую тактику в случае, если УЗИ выявило очаговое поражение у пациента с циррозом:

если найденный узел менее 1 см диаметром, наблюдение каждые 4 месяца на протяжении первого года; затем – каждые 6 месяцев;

при узле 1-2 см диаметром диагноз базируется на неинвазивных методах визуализации или данных биопсии. Если последние оказались неубедительны или паттерн контрастного накопления при КТ/МРТ изменился за время исследования, рекомендована вторая биопсия;

при узле более 2 см диаметром диагностика должна базироваться на неинвазивных методах. Биопсия проводится в случае неубедительных или нетипичных данных КТ/МРТ.

EASL–EORTC называет типичные паттерны, наличия которых при визуализации достаточно для постановки диагноза: образование гиперваскулярно в артериальную фазу и демонстрирует симптом «вымывания» в портовенозную и/или отсроченную фазы. УЗИ с контрастным усилением не рекомендовано для диагностики ГЦР из-за иных характеристик контрастных веществ – они не покидают сосудистое русло. Определение уровня альфа-фетопротеина было исключено из протокола диагностики, так как он редко возрастает на ранней стадии ГЦР.

Источники

European Association For The Study Of The Liver et al. EASL–EORTC clinical practice guidelines: management of hepatocellular carcinoma //Journal of hepatology. – 2012. – Т. 56. – №. 4. – С. 908-943.

Ссылка на основную публикацию
Расчет концентрации кальция
Скорректированный кальций Главная O Hас O нас Наше отличие Лицензия Медицинское страхование Новости Они выбрали нас Галерея Oтчеты Финансовый отчет...
Расслаивающая аневризма аорты симптомы, диагностика и лечение
Расслаивающая аневризма аорты Расслаивающая аневризма аорты – дефект внутренней оболочки аневризматически расширенной аорты, сопровождающийся образованием гематомы, продольно расслаивающей сосудистую стенку...
Рассмотрим болезни носоглотки симптомы и лечение
Воспаление носоглотки: симптомы заболевания и 10 способов лечения в домашних условиях народными средствами Воспаление носоглотки, или ринофарингит обычно возникает при...
Расширенные поры на лице причины возникновения и лечение в домашних условиях
Что такое поры на коже Jul 24 Все о порах: как устроены, нужна ли им чистка и можно ли их...
Adblock detector