Обезболивание в лапароскопической гинекологии

ВЛИЯНИЕ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ВНУТРИБРЮШНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ НА ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У ПАЦИЕНТОВ, ОПЕРИРУЕМЫХ ПО ПОВОДУ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА

Полный текст:

  • Аннотация
  • Об авторах
  • Список литературы
  • Cited By

Аннотация

В настоящее время значительную долю операций на толстой и прямой кишке выполняют с использованием лапароскопических и минимально инвазивных методик, обеспечивая лучшие результаты в ближайшем послеоперационном периоде и эквивалентную онкологическую безопасность при сравнении с традиционными «открытыми» операциями. Данные литературы о безопасности оперативных вмешательств лапароскопическим доступом у таких пациентов противоречивы. Цель работы: оценить влияние интраоперационной внутрибрюшной гипертензии на течение послеоперационного периода у пациентов, оперируемых по поводу колоректального рака. Материалы и методы. В исследование включено 48 пациентов, оперированных по поводу колоректального рака. Все пациенты были разделены на две группы исходя из течения послеоперационного периода: с неосложненным (№ 1, n = 36) и с осложненным течением послеоперационного периода (№ 2, n = 12). Анализировали данные инвазивного мониторинга артериального давления, газового состава и кислотно-основного состояния артериальной и венозной крови, уровня лактата крови, частоту критических инцидентов. У пациентов, оперированных лапароскопически, фиксировали уровень внутрибрюшного давления (ВБД) и производили расчет интраабдоминального перфузионного давления (ИПД). Статистический анализ осуществляли с помощью пакета программ SPSS 20.0 IBM. Для определения значимости различий между группами использовали парный непараметричный критерий Манна ‒ Уитни. Различия признавали достоверными при значении p доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии, научно-клинический центр анестезиологии и реаниматологии

Список литературы

1. Плоткин Л. Л., Злаказов М. П., Краснопеев А. В. Клиническое значение бактериемии у пациентов после колопроктологических операций // Вестник анестезиологии и реаниматологии – 2015. – Т. 12, № 1. – С. 40–45.

2. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 г. / под ред. М. И. Давыдова, Е. М. Аксель. – М.: Издательская группа РОНЦ, 2014. – 226 с.

3. Тимербулатов М. В., Тимербулатов Ш. В., Султанбаев А. У. Реперфузионный синдром в абдоминальной хирургии // Мед. вестник Башкортостана. – 2010. – Т. 5, № 4. – С. 145–151.

4. Тимербулатов М. В., Фаязов Р. Р., Тимербулатов Ш. В., Сибаев В. М. Диагностика и лечение ишемически-реперфузионных нарушений при синдроме интраабдоминальной гипертензии // Хирургия. – 2012. – № 7. – С. 58–63.

5. Шлык И. В., Захаренко А. А., Панафидина В. А., Тен О. А. Инфекционные осложнения после колопроктологических операций: эпидемиология, патогенез и профилактика // Вестн. анестезиологии и реаниматологии. – 2015. – Т. 12, № 6. – С. 86–92.

6. Biondi A. et al. Laparoscopic vs. open approach for colorectal cancer: evolution over time of minimal invasive surgery // BMC surgery. – 2013. – Vol. 13, № 2. – Р. S12.

7. Creagh-Brown B. C. et al. Relationship between peak lactate and patient outcome following high-risk gastrointestinal surgery: influence of the nature of their surgery: elective versus emergency // Crit. Care Med. – 2016. – Vol. 44, № 5. – Р. 918–925.

8. Hatipoglu S. et al. Effect of laparoscopic abdominal surgery on splanchnic circulation: historical developments // World J. Gastroenterology: WJG. – 2014. – Vol. 20, № 48. – Р. 18165–18176.

9. Ibraheim O. A. et al. Lactate and acid base changes during laparoscopic cholecystectomy // Middle East J. Anesthesiol. – 2006. – Vol. 18, № 4. – Р. 755–768.

10. Leng Y. et al. Effect of acute, slightly increased intra-abdominal pressure on intestinal permeability and oxidative stress in a rat model // PloS one. – 2014. – Vol. 9, № 10. – Р. e109350.

11. Luo C. F. et al. Increased oxidative stress and gut ischemia caused by prolonged pneumoperitoneum in patients undergoing robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy // Acta Anaesthesiologica Taiwanica. – 2011. – Vol. 49, № 2. – Р. 46–49.

12. Maddison L., Starkopf J., Blaser A. R. Mild to moderate intra-abdominal hypertension: Does it matter? // World J. Crit. Care Med. – 2016. – Vol. 5, № 1. – Р. 96–102.

13. Nandate K. et al. The difference between intramural and arterial partial pressure of carbon dioxide increases significantly during laparoscopic cholecystectomy: the effect of thoracic epidural anesthesia // Anesthesia & Analgesia. – 2003. – Vol. 97, № 6. – Р. 1818–1823.

14. Patel S. et al. Anesthesia and perioperative management of colorectal surgical patients–specific issues (part 2) // J. Anaesthesiology, Clinical Pharmacology. – 2012. – Vol. 28, № 3. – Р. 304–313.

15. Sammour T. et al. Laparoscopic colorectal surgery is associated with a higher intraoperative complication rate than open surgery // Ann. Surgery. – 2011. – Vol. 253, № 1. – Р. 35–43.

Читайте также:  Антибиотики при геморрое курс лечения и противопоказания к применению

16. Shiga M. et al. Safety of laparoscopic surgery for colorectal cancer in patients over 80 years old: a propensity score matching study // Surgery Today. – 2017. – Р. 1–8.

17. Silva Junior J. M. et al. Intraoperative lactate measurements are not predictive of death in high risk surgical patients // Revista Brasileira de terapia intensiva. – 2010. – Vol. 22, № 3. – Р. 229–235.

18. Tassoudis V. et al. Impact of intraoperative hypotension on hospital stay in major abdominal surgery // J. Anesthesia. – 2011. – Vol. 25, № 4. – Р. 492–499.

19. Thélin C., Sikka S. Epidemiology of Colorectal Cancer – Incidence, Lifetime Risk Factors Statistics and Temporal Trends // Screening for Colorectal Cancer with Colonoscopy. – InTech, 2015.

20. van Eeghen E. E., den Boer F. C., Loffeld R. J. L. F. Thirty days post-operative mortality after surgery for colorectal cancer: a descriptive study // J. Gastrointestinal Oncology. – 2015. – Vol. 6, № 6. – Р. 613–661.

21. van Leersum N. J. et al. Increasing prevalence of comorbidity in patients with colorectal cancer in the South of the Netherlands 1995–2010 // Intern. J. Cancer. – 2013. – Vol. 132, № 9. – Р. 2157–2163.

Для цитирования:

Шлык И.В., Захаренко А.А., Панафидина В.А., Трушин А.А., Тен О.А. ВЛИЯНИЕ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ВНУТРИБРЮШНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ НА ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У ПАЦИЕНТОВ, ОПЕРИРУЕМЫХ ПО ПОВОДУ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2017;14(6):28-36. https://doi.org/10.21292/2078-5658-2017-14-6-28-36

For citation:

Shlyk I.V., Zakharenko A.A., Panafidina V.A., Trushin A.A., Ten O.A. IMPACT OF INTRA-OPERATIVE INTRA-ABDOMINAL HYPERTENSION ON THE COURSE OF POST-OPERATIVE PERIOD IN THE PATIENTS UNDERGOING SURGERY FOR COLORECTAL CANCER. Messenger of ANESTHESIOLOGY AND RESUSCITATION. 2017;14(6):28-36. (In Russ.) https://doi.org/10.21292/2078-5658-2017-14-6-28-36


Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Десуффляция в медицине

Ниже представлена методика лапароскопии:

1. Лапароскопию проводят под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов и искусственной вентиляции легких в горизонтальном положении больного на спине на многофункциональном операционном столе. Операционное после широко обрабатывают антисептиками (хлоргексидин, подо нат).

2. Двумя операционными цапками поперечно с обеих сторон от пупка захватывают и приподнимают переднюю брюшную стенку. В точке, расположенной по средней линии живота на 2—3 см выше пупка, в брюшную полость под углом 90° вводят иглу Вереша или троакар диаметром 10 мм (после надсече-ния кожи и апоневроза) для создания карбоксиперитонеума. Внутрнбрюшное давление доводят до 8—10 мм рт. ст. При наличии рубцов на передней брюшной стенке необходимо учитывать опасность повреждения подпаявшихся к этому участку петель кишечника и вводить иглу Вереша на максимальном удалении от рубцов, чаще всего в левой подвздошной или мезогастральной области.

3. После наложения пневмоперитонеума в брюшную полость через троакар диаметром 10 мм вводят рабочий лапароскоп с присоединенной к окуляру насадкой видеокамеры, передающей изображение на монитор. Внутрнбрюшное давление к этому моменту доводят до 14—15 мм рт. ст. Монитор располагают на противоположной от оператора стороне. Хирург и операционная сестра, как правило, находятся слева от больного а ассистент — справа.

4. Выполняют предварительную ревизию брюшной полости. Признаками перитонита являются мутный выпот в отлогих местах брюшной полости, налет фибрина на брюшине, гиперемия, вздутие петель кишечника. При выявлении гемоперитоне-ума определяют места наибольшего скопления крови и его объем. Обнаружение в брюшной полости желчи или мочи считают признаками повреждения органов билиопанкреатодуоденаль-ной области или мочевого пузыря.

5. При отсутствии явных признаков повреждений, являющихся показанием к лапаротомии, проводят общую комплексную ревизию органов брюшной полости, включающую осмотр обеих долей печени, желчного пузыря, диафрагмы, передней стенки желудка, селезенки, органов малого таза, всех отделов толстой и тонкой кишки, париетальной брюшины. Осмотр органов брюшной полости облегчается использованием лапароскопических манипуляторов, вводимых в брюшную полость через дополнительный доступ (доступы) в мезогастральной области.

6. При отсутствии показаний к лапаротомии исследование завершают дренированием брюшной полости через порт лапароскопа или манипулятора. Дренажи из брюшной полости удаляют через 2-3 дня при отсутствии поступления по ним патологического отделяемого.

7. Завершающий этап исследования включает удаление из брюшной полости троакаров с инструментами, оптики, десуфляции газа, ушивании ран передней брюшной стенки

В наших наблюдениях у 11 из 120 больных (9,2 %) неправильная интерпретация данных лапароскопии (поверхностные разрывы печени и брыжейки с гемоперитонеумом менее 200 мл при остановившемся кровотечении, просачивание крови из забрюшинной гематомы) привела к выполнению диагностических лапаротомий.

— Вернуться в оглавление раздела «Неотложная хирургия.»

Глава 3

Возможные осложнения лапароскопической аппендэктомии

и их профилактика

По данным отечественной и зарубежной литературы лапароскопическая аппендэктомия

Читайте также:  Аква Марис Эктоин цена в Москве от 474 руб, купить Аква Марис Эктоин, отзывы и инструкция по примене

может сопровождаться осложнениями в 14% случаев [4, 28, 36]. Большинство

авторов разделяют осложнения на интраоперационные и послеоперационные.

3.1. Интраоперационные осложнения 3.1.1. Осложнения, связанные с наложением пневмоперитонеума Проблемы вентиляции и газообмена. Во время лапароскопических операций потенциально имеется риск развития таких осложнений как гипоксемия и гиперкапния, для развития которых возникают следующие предпосылки:

* нефизиологичное положение больного;

* абсорбция углекислого газа из брюшной полости.

Избыточное давление в брюшной полости влияет на растяжимость легочной ткани, нередко приводя к возникновению ателектазов. У пациентов с избыточным весом, рестриктивными заболеваниями легких или находящихся в положении Тренделенбурга вероятность развития и степень ателектазов увеличивается. Складывающиеся условия газообмена в легких в подавляющем большинстве случаев диктуют необходимость их искусственной вентиляции, так как отсутствие эффективной респираторной поддержки может привести к развитию тяжелых осложнений.

Необходимо знать, что проведение и контроль эффективности ИВЛ при эндовидеохирургических операциях имеют определенные особенности, связанные с тенденцией к гипоксемии и гиперкапнии. Другими причинами нарушения вентиляции и газообмена могут быть: смещение интубационной трубки, аспирация желудочного содержимого, бронхоспазм, окклюзия бронхов слизистыми пробками, пневмоторакс, газовая эмболия [4, 36].

Гипотензия является наиболее частым осложнением во время лапароскопических операций. Развитие изменений гемодинамики определяется следующими моментами:

* уровнем давления газа в брюшной полости;

* наличием и выраженностью сопутствующей патологии со стороны сердечнососудистой системы;

* патологией органов дыхания, приводящей к гипоксемии и гиперкапнии;

* объемом циркулирующей в кровеносном русле жидкости;

* положением тела больного во время операции.

Артериальная гипотензия может быть связана с инсуффляцией газа в том случае, если давление в брюшной полости превышает 15 мм рт. ст. В этом случае необходимо быстро снизить уровень рабочего давления в брюшной полости.

Причиной гипотензии может быть перевод больного в положение с приподнятым головным концом на фоне общей анестезии (сниженный центральный симпатический тонус), особенно в сочетании с исходной гиповолемией. Объемная нагрузка мл/кг растворами кристаллоидов, предшествующая перемене положения тела, обычно позволяет свести к минимуму постуральные изменения гемодинамики.

Необходимо знать, что во время лапароскопических операций создаются напряженные условия функционирования дыхания и гемодинамики, причем собственно анестезия в узком смысле слова абсолютно не решает проблему [4, 36]. Для профилактики тяжелых осложнений со стороны органов дыхания и кровообращения необходим строгий отбор больных на операцию. Во время операции необходим адекватный интраоперационный мониторинг давления газа в брюшной полости, функций систем дыхания и кровообращения. В нашей клинике для оценки центральной и периферической гемодинамики, во время лапароскопической аппендэктомии используется метод биоимпедансометрии с помощью многофункциональной системы кардиомониторинга «Кентавр».

Нарушения ритма сердца возникают сравнительно редко, обычно их причинами являются:

* неадекватная анестезия (симпатоадреналовая реакция);

* гиперкапния с развитием респираторного ацидоза;

* гипокапния с алкалозом и вторичной «перераспределительной» гипокалиемией.

Для купирования нарушений ритма могут быть использованы практически все антиаритмики, однако, более безопасными представляются верапамил (предсердные тахиаритмии) и лидокаин (желудочковые тахиаритмии) [4].

Брадикардия вплоть до остановки сердца может произойти в результате перерастяжения брюшины или в результате различных манипуляций на органах брюшной полости, что приводит к раздражению блуждающего нерва [36].

Лечение брадикардии заключается в проведении следующих мероприятий:

Проведение ИВЛ чистым кислородом.

В случае развития асистолии – непрямой или прямой массаж сердца, введение адреналина; при фибрилляции – электрическая дефибрилляция сердца.

Газовая эмболия – крайне тяжелое осложнение лапароскопии, наблюдаемое с частотой 12 случая на 10000 операций, чаще возникающее в первые минуты операции [35, 36]. Наименее вероятна эмболия при использовании для инсуффляции углекислого газа, быстро растворяющегося в крови. Возможны два механизма развития газовой эмболии:

* прямая пункция иглой Вереша сосуда с непосредственным введением газа в кровяное русло;

* попадание газа через зияющий дефект поврежденной вены на фоне напряженного пневмоперитонеума.

Клинические признаки газовой эмболии:

Наличие при аускультации сердца классического булькающего водновоздушного шума «мельничного колеса».

Расширение комплекса QRS на ЭКГ.

Снижение концентрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе по данным капнометрии.

Возможно развитие отека легких.

Лечение газовой эмболии предусматривает проведение следующих мероприятий:

Проведение ИВЛ чистым кислородом.

Создание положения Дюранта (Тренделенбурга на левом боку).

Немедленная пункция верхней полой вены с проведением катетера в правое предсердие и желудочек, аспирация газа вместе с кровью. После дегазации кровь можно инфузировать.

Непрямой массаж сердца с целью поддержания сердечного выброса и «разбивания» газового эмбола, блокирующего просвет легочной артерии.

В случае неэффективности выше перечисленных мероприятий – прямой массаж сердца с одновременной пункцией его правых отделов с целью удаления газа.

Подкожная эмфизема проявляется в виде припухлости и крепитации в подкожной жировой клетчатке. Частота ее возникновения варьирует от 0,43 до 5% [35].

Причины подкожной эмфиземы:

* нагнетание газа через неправильно установленную иглу Вереша или троакар;

* повышение внутрибрюшного давления более 17 мм рт. ст. в результате недостаточной релаксации мышц передней брюшной стенки, либо неисправности инсуффлятора;

* рассечение париетальной брюшины;

* неполная десуффляция газа в конце операции.

Читайте также:  Вакцина ОКЗ - наставления (инструкции) на сайте VetLek

Распространенность подкожной эмфиземы зависит от объема инсуффлированного экстраперитонеально газа, и может достигать шеи, лица, либо продвигаться каудально (пневмоскротум). Обычно подкожная эмфизема безопасна, существенно не беспокоит пациента и самостоятельно рассасывается через 23 суток после операции. При значительном распространении эмфиземы газ можно эвакуировать подкожным введением инъекционных игл.

Предбрюшинное введение газа происходит при введении иглы Вереша или троакара между брюшиной и апоневрозом, чаще у больных с ожирением. Газ отслаивает брюшину от апоневроза и создает патологическое пространство, в которое попадает троакар с лапароскопом. При этом свободная брюшная полость на экране монитора отсутствует, видна неповрежденная брюшина. В такой ситуации необходимо:

немедленно прекратить инсуффляцию газа;

по возможности удалить через троакар газ из предбрюшинного пространства;

воспользоваться для доступа методом открытой лапароскопии.

Пневмооментиум – введение газа в толщу клетчатки большого сальника.

Это осложнение можно заподозрить во время инсуффляции газа:

быстро повышается давление в брюшной полости;

создается асимметричный пневмоперитонеум;

при перкуссии живота не исчезает печеночная тупость.

После введения лапароскопа видно, что все пространство в брюшной полости занимает пневмотизированный сальник. Возможен разрыв сальника газом с развитием внутрибрюшного кровотечения. Эмфизема большого сальника проходит самостоятельно через 1015 минут.

Пневмомедиастинум – попадание газа в средостение. Частота этого осложнения составляет 0,030,08% [35]. Предбрюшинное введение углекислого газа может привести к его распространению загрудинно в переднее средостение и выше по направлению к шее, где газ образует плотный «воротник». Серьезные нарушения сердечной деятельности и дыхания наблюдаются редко, при сдавлении трахеи, крупных бронхов и тампонаде сердца. В этой ситуации газ из брюшной полости немедленно удаляют до выяснения причин пневмомедиастинума. В тяжелых случаях показаны мероприятия, направленные на ликвидацию напряженного пневмомедиастинума – подкожное введение инъекционных игл или разрез в области яремной вырезки.

Пневмоторакс – попадание газа в плевральную полость. Напряженный пневмоторакс – крайне редкое, но весьма опасное осложнение лапароскопии. При выполнении лапароскопической аппендэктомии причинами пневмоторакса могут быть:

* распространение газа по «слабым местам» диафрагмы (область аорты, нижней полой вены, пищевода);

* спонтанный пневмоторакс в ходе ИВЛ (чаще наблюдается у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких).

Клиническими признаками пневмоторакса являются:

дыхательная и сердечнососудистая недостаточность;

ослабление дыхания, тимпанит на стороне поражения;

повышение давления в дыхательных путях;

снижение оксигенации артериальной крови.

В данной ситуации следует немедленно ликвидировать пневмоперитонеум и выполнить пункцию плевральной полости.

3.1.2. Осложнения лапароскопического доступа С интраоперационными осложнениями хирург может столкнуться уже на первом этапе операции – при выполнении лапароскопического доступа.

Повреждение сосудов передней брюшной стенки регистрируется в 0,052,5% случаев [11, 35, 36]. Чаще повреждают нижнюю эпигастральную артерию или ее ветви.

Основные причины повреждений: неправильный выбор точки или направления введения троакаров, аномалии расположения сосудов или их варикозное расширение.

Повреждение сосудов проявляет себя появлением гематомы брюшной стенки, наружным или внутренним кровотечением. Кровотечение из подкожной клетчатки или мышц останавливают наружным прошиванием мягких тканей. При повреждении предбрюшинных сосудов для прошивания используют скорняжные или прямые атравматические иглы.

При возникновении гематомы наиболее приемлема следующая тактика. Если в течение 35 минут наблюдения гематома не нарастает, следует снять пневмоперитонеум на 35 минут, а затем после инсуффляции газа вновь оценить распространенность гематомы. При отсутствии данных о ее увеличении можно активных хирургических действий не предпринимать. Если гематома нарастает, необходимо прошить предполагаемый источник кровотечения скорняжной иглой или выполнить минидоступ над поврежденным сосудом и осуществить гемостаз.

Профилактика повреждений сосудов сводится к строгому соблюдению правил введения троакаров с учетом топографии эпигастральных сосудов, использованию диафаноскопии. Следует помнить о тампонирующем эффекте пневмоперитонеума и контролировать гемостаз троакарных ран при пониженном внутрибрюшном давлении.

Повреждение внутренних органов. Частота этих осложнений составляет 3 на операций, из них 82% приходится поровну на введение иглы Вереша и первого троакара [11, 35, 36]. Особый риск повреждений при установке троакаров существует у пациентов, ранее перенесших лапаротомию. Описаны случаи повреждения внутренних органов при использовании видеотроакаров (Visiport) [67]. Наиболее часто повреждают печень, кишечник, желудок и мочевой пузырь.

Нередко повреждения остаются нераспознанными во время операции и проявляют себя развитием перитонита в послеоперационном периоде. Смертность при ранении органов желудочнокишечного тракта составляет 5% [35, 36]. Большинство повреждений органов брюшной полости и мочевого пузыря могут быть устранены лапароскопически. Дефект полого органа должен быть немедленно ушит ручными швами либо сшивающим аппаратом. При отсутствии у хирурга мануальных навыков наложения лапароскопического шва показан переход на лапаротомию.

Повреждения крупных забрюшинных сосудов возникают в 37 случаях на операций с летальностью 1056% [11, 59]. Наиболее часто повреждения крупных сосудов описывают у худых пациентов, так как расстояние от кожи до аорты у таких больных не превышает 2 см. Большинство повреждений приходится на аорту, подвздошные сосуды, нижнюю полую вену. При повреждении сосуда иглой Вереша кровотечение может сочетаться с газовой эмболией.

Ссылка на основную публикацию
О том, чем опасно дрожание рук и почему этот симптом так важно вовремя заметить dok zlo — ЖЖ
Причины тремора подбородка у младенцев и взрослых Тремор подбородка – непроизвольная ритмическая мышечная дрожь нижней челюсти. Подобное дрожание подбородка сопутствует...
Нужно ли ангину лечить антибиотиками
Фото воспаленного горла у взрослых Болезни горла часто встречаются у детей и взрослых, поскольку гортань – первый фильтр после носоглотки,...
Нужно ли давать воду при грудном вскармливании
Нужна ли вода ребенку при грудном вскармливании Споры о том, нужно ли младенца на естественном вскармливании допаивать водой, ведутся уже...
О чем вам расскажет ваш стул
Каким Должен Быть Стул? Об этом обычно предпочитают молчать, невзирая на важность вопроса. В статье вы найдете полное описание всех...
Adblock detector