Электронная библиотека ДВГМУ ОПЕРАЦИЯ СОАВЕ ПРИ БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА У ДЕТЕЙ — 50-ЛЕТНИЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕН

Операция соаве

ОПЕРАЦИЯ СОАВЕ ПРИ БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА У ДЕТЕЙ — 50-ЛЕТНИЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ

В статье обсуждается 50-летний опыт применения операции Соаве в лечении детей с болезнью Гиршпрунга всех возрастных групп. Подробный анализ результатов лечения и сравнения традиционного 2-этапного и современного малоинвазивного вариантов операции Соаве проведен с 2000 г. и включает истории 256 детей в возрасте от 0 до 15 лет. Среди проанализированных больных часть детей были радикально оперированы по месту жительства — 21 (8,2%) человек и госпитализированы в связи с развитием рецидива заболевания (18 (7%) детей) или поздних осложнений (3 (1,2%) ребенка). Части пациентов (48 (18,7%) детей) до поступления в клинику была предварительно наложена кишечная стома. В работе проанализированы многообразные способы хирургической коррекции болезни Гиршпрунга, применяемые в зависимости от клинической ситуации: традиционная лапаротомная операция Соаве -108 пациентов; лапароскопически-ассистированное низведение толстой кишки по методике Соаве-Джорджсона — 118 пациентов; трансанальное низведение толстой кишки без вмешательства на брюшной полости — 15 детей. Осложнения возникли у 60 (23,4%) пациентов, в том числе стеноз анастомоза у 17 (6,7%), энтероколит у 22 (8,6%), несостоятельность колоректального анастомоза различной степени у 4 (1,5%). Повторные вмешательства выполнены у 46 пациентов в связи с наличием остаточной аганглионарной зоны или осложнений. Критериями для оценки результатов лечения служили моторно-эвакуаторные нарушения — запоры, недержание кала и энтероколит. Результаты лечения оценены как отличные у 92 (59,7%) пациентов, хорошие-у 45 (29,2%), удовлетворительные-у 12 (7,8%), неудовлетворительные — у 3 (1,9%), плохие-у 2 (1,3%).

Издание: Детская хирургия
Год издания: 2016
Объем: 7с.
Дополнительная информация: 2016.-N 6.-С.303-309. Библ. 6 назв.
Просмотров: 185

—>Медико-социальная экспертиза —>

—>

Мои статьи [3]
Медико-социальная экспертиза при некоторых заболеваниях [170]

Войти через uID

Каталог статей

В. Г. Сварич, Т. А. Абрамова, В. А. Сварич

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ С БОЛЕЗНЬЮ ГИРШПРУНГА

Республиканская детская больница, ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Республике Коми», Сыктывкар

Хотя операция является единственным методом лечения детей с болезнью Гиршпрунга, без полноценной реабилитации в послеоперационном периоде невозможно добиться успехов в лечении данного заболевания, так как у ряда больных независимо от типа и успешности проведенной операции сохраняются ограничения жизнедеятельности различной степени.
В литературе освещаются в основном проблемы лечения болезни Гиршпрунга у детей.
Реабилитационные мероприятия только перечислены в единичных работах, при этом совершенно упущен данный аспект у детей-инвалидов с этим серьезным заболеванием.

В период с 1988 по 2004 г. под нашим наблюдением находились 138 детей с различными формами болезни Гиршпрунга. При декомпенсированном течении заболевания у 30 детей в качестве первого этапа оперативного вмешательства был наложен противоестественный задний проход по Гирдаладзе на восходящую ободочную кишку и у 6 пациентов — концевая колостома на переходную зону. Нарушение функции органов пищеварения вследствие длительного выключения толстой кишки, а также ее функциональная несостоятельность явились основанием для определения инвалидности детям этой группы. У этих 36 пациентов в возрасте 12—14 мес выполнено радикальное оперативное вмешательство. Перед ним и в течение первого года после него проведено комплексное обследование: микробиологическое исследование толстой кишки, ультразвуковое исследование (УЗИ) толстой кишки, ирригография с барием, дефекография, сфинктеротонометрия, фиброколоноскопия (ФКС) с биопсией слизистой оболочки толстой кишки.

В дооперационном периоде у 50% пациентов уровень бифидобактерий был значительно ниже нормы и обнаруживались микробные ассоциации гемолизирующей кишечной палочки, протея, дрожжевых грибов, стафилококка, энтерококка или вышеуказанные микробы обнаруживались в монокультуре. При УЗИ диаметр супрастенотического отдела толстой кишки превышал нормальные размеры на 12—96,4%. Аналогичные показатели были получены и при ирригогра- фии с барием. Кроме того, рентгенометрические параметры значительно отличались от нормальных показателей: у всех больных имело место расширение ретроректального пространства за счет уменьшения диаметра аганглионарной прямой кишки, длина анального канала была уменьшена на 20—39%, ректосигмоидный индекс был меньше единицы и в среднем равнялся 0,4.
При сфинктеротонометрии у всех пациентов отмечен обратный ректоанальный тормозной рефлекс, повышение показателей порога позыва на дефекацию (ППД), порога субъективной чувствительности (ПСЧ) и порога императивного позыва на дефекацию (ПИПД).
Эндоскопическое исследование толстой кишки и гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки выявили макроскопические признаки ее воспаления (небольшая гиперемия, нечеткость сосудистого рисунка, легкая ранимость при контакте с фиброколоноскопом) в пределах аганглионарной и супрастенотической зон, там же имелись микроскопические признаки воспаления (лимфоцитарная инфильтрация, расстройство кровообращения, дистрофические изменения). Во время дефекографии у всех пациентов данной группы отсутствовало открытие анального канала, незначительно увеличивался анорекгальный угол и образовывалось выраженное переднее и заднее ректоцеле. Опорожнения прямой кишки от контрастного вещества не происходило.

В качестве основного этапа лечения у 27 детей выполнена операция Дюамеля—Баирова и у 9 — операция Соаве—Ленюшкина.
Через 3 мес после радикальной операции всем детям проведено повторное обследование. Вышеописанные патологические изменения в кишечном биоценозе сохранялись у 38,6% оперированных детей. УЗИ левой половины толстой кишки показало, что у 6 (16,7%) пациентов сохранялось увеличение диаметра последней на 5,7—22,7% больше нормы и ректосигмоидный индекс был меньше 1. У 83,3% детей ректосигмоидный индекс стал равен 1, что является нормальным показателем. Ширина ретрорекгального пространства была нормальной. Во время ФКС макроскопически и микроскопически в левой половине толстой кишки сохранялись вышеописанные признаки воспаления. Показатели сфинк- теротонометрии были увеличенными: ПСЧ на 6,6%, ППД на 29,5%, ПИПД на 6,4%. При дефекографии у большинства детей появилось открытие анального канала, но сохранялось переднее и заднее ректоцеле. У детей, оперированных по Соаве—Ленюшкину, имелось нормальное увеличение аноректального угла. Из-за технических особенностей операции Дюаме- ля—Баирова в ретроректальном пространстве имелся спаечный процесс, не позволявший увеличиваться аноректальному углу во время дефекографии. Клинически у 16 (44,4%) детей имелся энкопрез I—II степени или рецидив запоров.

С целью ликвидации вышеописанных клинических проявлений и нарушений работы толстой кишки, выявляемых объективными методами исследования, нами была разработана и внедрена в клиническую практику система реабилитационных мероприятий. Начинали с назначения послабляющей диеты, обогащенной растительной клетчаткой, которая включала чернослив, хурму, инжир, морскую, белокочанную и цветную капусту, а также простоквашу и другие кисломолочные продукты, обогащенные лактулозой.

Натощак за полчаса до еды дети выпивали 0,5 стакана прохладной минеральной воды с пузырьками газа.

Для улучшения ламинарности каловых масс принимали через рот вазелиновое масло в течение 2 нед. Распространенная практика назначения для этой цели растительного масла является бессмысленной, так как в двенадцатиперстной кишке последнее разлагается под действием желчи, всасывается и утрачивает смазывающее действие.

В течение 2 нед проводили лечебную физкультуру, направленную на повышение тонуса передней брюшной стенки, и сегментарный массаж живота, который стимулировал перистальтику кишечника.
В течение недели ежедневно 1 раз вдень проводили тренировочные клизмы с 1% раствором хлорида натрия с целью снижения пороговых показателей акта дефекации до нормы.

Параллельно проводили стимуляцию моторики кишечника введением прозерина в соответствующей возрастной дозе 1 раз в день в течение 10 дней. С этой же целью использовали электростимуляцию кишечника ежедневно в течение 10—15 дней. Так как при хроническом колостазе в кишечнике нарушается процесс всасывания и синтеза витаминов группы В, назначали парентеральное введение витаминов данной группы в течение 20 дней, чередуя В1, и В6.

У всех детей имелся дисбактериоз кишечника, и проведение его коррекции являлось обязательным: деконтаминация (специфические бактериофаги, фуразолидон) в течение 7—10 дней; создание условий для благоприятного существования бифидобактерий путем назначения 2-недельного курса бактисубтила, затем в течение месяца 3 раза в день применялся жидкий бифидумбактерин параллельно с препаратами лактулозы (дюфалак) в возрастных дозах.

В отдельных случаях при сохранении энкопреза пациентам назначали курс магнитно-резонансной терапии на биологически активные точки в течение 10 дней. Всем детям, оперированным по методу Дюамеля—Баирова, проводили электрофорез рассасывающих препаратов (йодид калия, трипсин) или фонофорез с ируксолом на промежность.
Такие курсы лечения проводили в стационаре в течение 2 нед через каждые 3 мес на протяжении первого года после операции с завершением некоторых компонентов терапии на амбулаторно-поликлиническом этапе.

В конце первого года после операции и троекратного курса реабилитационной терапии вновь проводили углубленное исследование функции толстой кишки и сравнение полученных результатов.

Лабораторные показатели свидетельствовали о сохранении дисбактериоза кишечника только у 15,9% оперированных пациентов. УЗИ левой половины толстой кишки показало, что у всех пациентов диаметр последней стал нормальным. Идентичные показатели были получены и при ирригографии с барием. У всех детей ректосигмоидный индекс стал равен 1.
При ФКС макроскопические воспалительные изменения отсутствовали, однако сохранялись на микроскопическом уровне, хотя были менее выражены. Пороговые показатели сфинктеротонометрии также нормализовались у всех пациентов. Результаты дефекографии показали нормальное открытие анального канала, увеличение аноректального угла у всех детей исследуемой группы. У всех пациентов был ежедневный самостоятельный стул. Периодический энкопрез имелся только у 1 ребенка с выраженной олигофренией. Полученный устойчивый положительный эффект реабилитационной терапии позволил перевести подавляющее число пациентов из категории «ребенок-инвалид» в группу диспансерного наблюдения.

Таким образом, предлагаемая схема реабилитационной терапии позволяет значительно улучшить работу дистального отдела пищеварительного тракта и ликвидировать ограничивающие жизнедеятельность клинические проявления у детей, оперированных по поводу болезни Гиршпрунга с предварительным наложением колостомы. Все это является чрезвычайно важным для последующей полноценной социальной адаптации ребенка в современном обществе и позволяет снизить уровень детской инвалидности.

Болезнь Гиршпрунга

Порядок операции по Соаве — Ленюшкину при болезни Гиршпрунга. Операция выполняется в три этапа. Первые два этапа производят во время первой операции, а третий этап — при последующей операции через 15—20 дней после первой.

Первый этап. Производят срединную лапаротомию. Мобилизацию сигмовидной ободочной и части нисходящей кишки для резекции осуществляют по вышеописанной методике (см. операцию Дюамеля — Баирова), однако прекращают мобилизацию на 4—5 см выше переходной складки брюшины. Основной этап операции называется демукозацией. Смысл его заключается в отделении слизистой оболочки прямой кишки от мышечного слоя на всем протяжении до анального отверстия. Хирурги стараются произвести эту операцию без вскрытия слизистой, что иногда не удается. Демукозацию начинают на 4—5 см выше переходной складки брюшины. Вначале хирург использует скальпель: он нм производит поперечный разрез серозно-мышечного слоя сигмовидной ободочной кишки и точно входит в подслизистый слой. Сестра может видеть, что внутренняя поверхность мышечного слоя белесоватая, а наружная поверхность слизистого слоя имеет темно-вишневую окраску. По мере того, как серозно-мышечный слой отделяется от слизистого по окружности кишки, хирургу подают отдельные капроновые нити (№ 2, 3) на круглой игле, с помощью которых хирург прошивает края серозно-мышечного слоя, берет нити на держалки и растягивает их. Это облегчает обзор и дальнейшее выделение слизистой. Отделение слизистой от внутренней поверхности серозно-мышечного слоя, как правило, производят маленькими влажными препаровочными тупферами, но иногда хирург использует и препаровочные ножницы. Важным моментом операции является остановка кровотечения из массы сосудов, питающих слизистую оболочку. Правильнее использовать с этой целью коагуляционный пинцет. Сосуды хорошо видны, их натягивают, прикладывают коагуляционный пинцет, коагулируют и затем рассекают. Демукозацию заканчивают на уровне внутреннего сфинктера.

Второй этап. Положение больного аналогично положению при втором этапе операции по методике Дюамеля — Баирова. Расширяют пальцами заднепроходное отверстие. Подают хирургу корнцанг, который он вводит через анальное отверстие в прямую кишку. Изнутри корнцангом хирург захватывает начальный отдел мобилизованной сигмовидной ободочной кишки за все слои и выводит ее через анальное отверстие наружу. Таким образом, образуются два цилиндра — наружный (мобилизованная слизистая оболочка прямой кишки) и внутренний (низведенная кишка со всеми слоями). С помощью электроножа наружный цилиндр отсекают с оставлением 2—3 см, а внутренний отсекают с оставлением 5— 7 см. Край наружного цилиндра подшивают по окружности к серозной оболочке внутреннего отдельными кетгутовыми швами. (№ 0—1). В просвет внутреннего цилиндра вставляют резиновую трубку с диаметром для детей 3—5 лет около 1—1,5 см с дополнительными боковыми двумя-тремя отверстиями на конце и плотно фиксируют трубку к концу внутреннего цилиндра шелковой (капроновой) лигатурой (№ 5—6) или марлевой полоской.

Со стороны брюшной полости край серозно-мышечного футляра подшивают к серозной оболочке ободочной кишки отдельными капроновыми швами (№ 0—1) на круглых иглах. Если во время операции слизистая оболочка была вскрыта, то хирурги через отдельный разрез в левой подвздошной области дренируют область малого таза. Рану послойно ушивают наглухо.

Третий этап производят в тот период, когда наружный цилиндр достаточно плотно срастается с внутренним (приблизительно через 15—20 дней после первой операции). Примерно на уровне морганиевых крипт рассекают циркулярно переднюю полуокружность цилиндров и накладывают отдельные узловые кетгутовые швы (№ 2—3) между слизистой оболочкой низведенной кишки и слизистой прямой кишки (верхним цилиндром). Затем используют нити наложенных швов как держалки, рассекают нижнюю полуокружность и заканчивают наложение слизисто-слизистых кетгутовых швов. Нити обрезают и образованный анастомоз вправляют во внутрь, за пределы анального канала.

Читайте также:  Липецкие врачи объяснили, какие жаропонижающие следует принимать во время инфекционных заболеваний
Ссылка на основную публикацию
Эктопический предсердный ритм что это такое
Созонов Андрей Викторович Здравствуйте! Моей дочери на школьном медосмотре поставили диагноз Синусовая аритмия, полувертикальная электрическая позиция сердца, неполная блокада правой...
Экзофтальмометрия — что это, показания, виды, проведение процедуры, расшифровка показателей
КЛИНИКА НА РЕЧНОМ ВОКЗАЛЕ Направления Лечения Цены Акции Оставить заявку Лечение офтальмологии Авторефрактометрия Биомикроскопия Глазного Дна Биомикроскопия Переднего Отрезка Глаза...
Экламиз цена в аптеках Москвы, купить — Поиск лекарств
Экламиз Действующее вещество: Фармакологические группы Ингибиторы АПФ в комбинациях Блокаторы кальциевых каналов в комбинациях Нозологическая классификация (МКБ-10) I10 Эссенциальная (первичная)...
Эластичные бинты для приседаний
Эластичный бинт: разновидности, применение в медицине и спорте Эластичные бинты используются для надежной фиксации и компрессии тканей. Области их применения...
Adblock detector