Хронический моноцитарный лейкоз симптомы, причины, диагностика и лечение хронического моноцитарного

Хронический, но не фатальный

По частоте встречаемости хронический миелолейкоз (ХМЛ) занимает третье место среди злокачественных заболеваний крови и составляет 15-20% от всех лейкозов. Недавно этот вид лейкоза считался фатальным, и меньше половины больных переживали 5-летний рубеж. Сегодня при своевременно начатом лечении больные живут 10 и более лет, существенно повысилось качество их жизни. О новых возможностях терапии этого заболевания «МВ» рассказала врач-гематолог высшей категории, ведущий научный сотрудник отделения химиотерапии лейкозов и патологии эритрона ФГБУ «Гематологический научный центр», член Национального гематологического общества, Американского общества гематологов и Европейского общества по изучению лейкозов (ELN), доктор медицинских наук, профессор Анна Туркина.

— Анна Григорьевна, расскажите, пожалуйста, чем вызывается хронический миелолейкоз?

— В основе развития ХМЛ лежит случайная хромосомная поломка, которая происходит в стволовой гемопоэтической клетке – предшественнице кроветворения. Эта поломка, которая по месту ее открытия получила название Филадельфийской хромосомы, приводит к злокачественной трансформации нормальных клеток. В клетках с поломанной хромосомой образуется онкобелок – тирозинкиназа, которая обладает повышенной активностью и нарушает работу нормальных клеток костного мозга, превращая их в лейкозные. Быстро размножаясь, лейкозные клетки постепенно заполняют не только костный мозг, но и выходят в периферическую кровь, занимают печень и селезенку.

— Как проявляется это заболевание и как устанавливается диагноз?

— Около 50% пациентов не чувствуют никаких симптомов. У половины больных с продвинутыми стадиями заболевания развивается слабость, недомогание, признаки интоксикации, боли в костях, тромбоцитопения (повышенная кровоточивость, замедленная свертываемость крови) или, наоборот, тромбозы. Заподозрить ХМЛ можно по клиническому анализу крови: о нем говорит увеличение числа лейкоцитов и изменений в составе формулы крови. На заболевание могут также указывать увеличенные размеры селезенки, которые обнаруживаются при осмотре или при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости. Однако подтвердить диагноз ХМЛ можно только на основании цитогенетических и молекулярных исследований, которые находят поломку хромосомы или ее аналога в костном мозге и/или в крови.

— В каком возрасте чаще всего обнаруживается заболевание?

— ХМЛ может быть выявлен в любом возрасте, дети заболевают им крайне редко. У людей до 30 лет заболеваемость составляет 0,5 на 100 тысяч населения. Более старшая возрастная группа болеет им в три раза чаще. В Европе заболеваемость ХМЛ составляет 1,1 на 100 тысяч населения, в нашей стране – 0,8 на 100 тысяч населения. Впрочем, статистика заболеваемости в разных странах очень разнится как по возрасту, так и по гендерному признаку. Всего же в России около 8 тысяч больных ХМЛ.

— Насколько поддается лечению это заболевание?

Изучение механизмов возникновения ХМЛ позволило создать новый класс лекарственных препаратов – ингибиторы тирозинкиназы, которые вызывают гибель преимущественно опухолевых клеток, что в свою очередь обеспечивает высокую эффективность терапии. Такой подход позволяет практически полностью подавить лейкозные клетки, восстановив популяцию нормальных клеток в костном мозге. Применяемые ранее методы цитостатического лечения позволяли пережить десятилетний рубеж от момента установления диагноза ХМЛ только 5-10% больных. В эру ингибиторов тирозинкиназы (ИТК) 70-80% больных живут дольше 10 лет. Анализ причин смерти позволил установить, что от трети до половины больных умирают от сопутствующих заболеваний, а не от лейкоза.

— Какова смертность от ХМЛ?

— Сегодня смертность больных ХМЛ зависит от степени подавления клона лейкемических клеток (глубины ответа на терапию). Если после лечения опухолевые клетки не определяются или определяются на очень низком уровне (менее 0,1%), больные живут практически столько же, как и здоровые люди. При отсутствии должного ответа на терапию высок риск прогрессии заболевания. Если терапию не поменять, риск умереть от ХМЛ составляет 50%.

Среди больных, которые начали лечиться в ранние сроки после выявления заболевания, в течение 10 лет умирают не более 15%, если же лечение начато спустя два-три года, в течение 10 лет умирают 20-30% больных. В центрах, которые занимаются разработкой терапии больных хроническим миелолейкозом, ситуация несколько лучше. Отчасти это связано с тем, что за пациентами устанавливается более тщательное наблюдение, кроме того, как правило, эти больные включаются в клинические исследования и им доступны новые препараты.

— Какие подходы применяются сегодня в нашей стране для лечения больных ХМЛ?

— Существует единая схема лечения, разработанная международным сообществом гематологов. Прежде всего это терапия ингибиторами тирозинкиназы (того самого белка, который приводит к развитию лейкоза). К ингибиторам тирозинкиназы (ИТК) 1-го поколения относится иматиниб. Именно этот препарат, который начал использоваться для лечения больных ХМЛ в начале XXI века, дал надежду на длительную выживаемость. Он превратил ХМЛ из заболевания с фатальным исходом через 3-5 лет после установления диагноза в контролируемое заболевание, благодаря чему продолжительность жизни больных существенно увеличилась, а части больных даже удалось отменить лечение под молекулярным контролем остаточных лейкозных клеток. Иматиниб включен в государственную программу «7 нозологий» и финансируется из федерального бюджета, то есть пациенты получают его бесплатно. Однако у 35-45% больных терапия иматинибом дает недостаточный ответ, то есть сохраняется большая масса опухолевых клеток, или наблюдается непереносимость препарата – проявляются побочные эффекты, которые значительно ухудшают самочувствие больного и даже могут угрожать его жизни.

Для таких больных шансом на нормальную жизнь, жизнь без опухоли стали ингибиторы тирозинкиназы 2-го поколения. У больных с устойчивостью к терапии иматинибом эти препараты уничтожают резистентные клетки, а в случае плохой переносимости иматиниба переход на эти препараты существенно улучшает качество жизни больных, позволяет сохранить трудоспособность и вести нормальный образ жизни.

Внедрение ингибиторов тирозинкинады 2-го поколения в нашей стране в значительной степени затруднено из-за ограниченного к ним доступа. Дело в том, что лечение ИТК 2-го поколения не поддерживается программами госгарантий, а проводится за счет регионального бюджета, что нередко приводит к позднему назначению препарата или к перерывам в лечении.

Алгоритм терапии ХМЛ отражен в российских клинических рекомендациях, которые основываются на рекомендациях европейских и американских специалистов по ХМЛ. Отечественные рекомендации по терапии ХМЛ, которые мы дорабатывали в течение всего лета и осени, сейчас находятся на утверждении в Минздраве России и уже прошли первый этап утверждения. Эти рекомендации содержат не только количественную характеристику методов лечения, но и качественную характеристику терапии. В них четко прописано, что надо делать в зависимости от объема опухоли или от ее агрессивности, какие характеристики надо учитывать при мониторинге состояния больного, какое решение должен принимать врач в зависимости от ответа на терапию.

— Можно ли говорить о каких-то прорывах в терапии ХМЛ?

— Безусловный прорыв в лечении больных ХМЛ связан с возможностью отмены лечения и наблюдения ремиссии без терапии у больных, достигших стабильный глубокий ответ. Доля таких больных составляет около 25%. Раньше предполагалось, что назначение ИТК должно быть пожизненным, что больных нельзя снимать с лечения. Конечно, отмена препаратов должна проводиться строго под контролем молекулярного мониторинга.

Вторым важным событием в лечении ХМЛ стало появление ИТК 2-го поколения, они были зарегистрированы в России в 2008 году и позволили существенно улучшить результаты лечения и качество жизни больных. Назначение ИТК 2-го поколения позволяет быстрее получить устойчивые глубокие ремиссии, при которых можно решать вопрос о наблюдении за больными после отмены терапии, при контроле остаточного лейкозного клона с помощью молекулярных методов.

Читайте также:  Что показывает гликированный гемоглобин (норма, анализ)

— Сколько стоит курсовая терапия ХМЛ?

— Прием препаратов проводится не курсами, а на постоянной основе. Стоимость терапии одного больного в год составляет от 200 тысяч рублей до миллиона и более. И в принципе предполагалось, что это будет пожизненный прием, поэтому возможность наблюдения ремиссии без лечения — это и возможность снизить финансовую нагрузку на бюджет. Необходимо подчеркнуть, что существует программа «7 нозологий», по которой государство обеспечивает основную массу больных ХМЛ иматинибом — препаратом 1-го поколения. Однако в течение последних пяти лет обсуждается вопрос о включении ингибиторов тирозинкиназы 2-го поколения в программу «7 нозологий», но пока окончательное решение не принято. Эти препараты более дорогие, чем иматиниб, но, если правильно организовать лечение, можно существенно сэкономить.

— Каким же образом?

— Стоимость лечения во многом зависит от его правильной организации. Если мы быстро подберем препарат, который подавляет опухоль, то выведем больного в стабильную ремиссию, когда можно обсуждать вопрос о наблюдении без терапии. Однако важно на ранних этапах лечения правильно отобрать пул больных, которые нуждаются в смене терапии. Малоэффективно назначать ИТК 2-го поколения, когда уже лейкоз вышел из-под контроля, заболевание прогрессирует. К сожалению, нередко это выброшенные деньги.

Кроме того, есть небольшая популяция молодых больных, которых можно вылечить, проведя трансплантацию костного мозга. Таких больных немного, но можно коренным образом изменить их судьбу, применив этот метод.

— Вообще, как должно быть организовано лечение ХМЛ? Какие службы и структуры в этом должны быть задействованы? Насколько важно в этом процессе междисциплинарное взаимодействие?

— Здесь прежде всего должно быть налажено взаимодействие врачей и больных. Для нас, онкогематологов, также очень важна совместная работа с молекулярными биологами, которые проводят цитогенетические и молекулярно-генетические исследования, и, конечно, взаимодействие с государственными и региональными органами здравоохранения и руководителями субъектов Федерации. Именно от них зависит обеспечение больных препаратами. Без этого все наши усилия окажутся тщетными.

Нам важно подобрать наиболее рациональный порядок назначения ингибиторов тирозинкиназы для больных ХМЛ, определиться, какое лечение, какие препараты, в каких дозах необходимо назначить тому или иному пациенту в зависимости от его ответа на терапию, а для этого надо продолжать клинические наблюдения за всеми больными. Здесь не обойтись без помощи информационных технологий, которые помогут обобщить и систематизировать данные, сведя их в полный единый регистр больных ХМЛ.

Большим подспорьем в нашей работе может стать недавно переданный ФГБУ «ЦНИИ организации и информатизации» Минздрава России регистр пациентов с ХМЛ, который был составлен при поддержке компании «Новартис». Он велся с 2006 года, в нем собрана информация о 7753 пациентах, которые проходили лечение в 111 медицинских центрах страны. Регистр содержит такие данные, как пол, возраст, социальный статус пациентов, а также сведения обо всех проводимых им методах лечения, включая оценку их эффективности. Это позволяет не только оценить, какое число больных нуждается в тех или иных препаратах, но и определить наиболее рациональные схемы лечения, в том числе и принять решение о своевременном переводе пациентов на 2-ю и последующую линию терапии.

За последние два десятилетия онкогематологи сильно продвинулись в борьбе с ХМЛ. Открыты причины заболевания, разработано патогенетическое лечение. Теперь надо рационально организовать это лечение так, чтобы оно стало максимально доступным для больных. Цена вопроса не такая большая, зато выигрыш огромный.

Хронические миелопролиферативные новообразования

Хронические миелопролиферативные новообразования (МПН) являются клональным заболеванием гемопоэтической стволовой клетки, характеризующимся пролиферацией одной миелоидной линии или более (гранулоцитарной, эритроидной, мегакариоцитарной и тучноклеточной).

Согласно классификации ВОЗ (2008 г.), в зависимости от преобладания поражений тех или иных клеточных линий, в эту группу включают следующие нозологические формы.

Миелопролиферативные новообразования:

— хронический миелоидный лейкоз, BCR-ABL1 положительный
— хронический нейтрофильный лейкоз
— истинная полицитемия
— первичный миелофиброз
— эссенциальная тромбоцитемия
хронический эозинофильный лейкоз неспецифицированный (ХЭЛ НС)
— мастоцитоз
— миелопролиферативное новообразование неклассифицируемое (НК)

Миелодиспластические/миелопролиферативные новообразования (МДС/МПН):

— хронический миеломоноцитарный лейкоз
— атипичный хронический миелоидный лейкоз BCR-ABL1 негативный
— ювенильный миеломоноцитарный лейкоз
— миелодиспластические/миелопролиферативные новообразования неклассифицируемые
условная форма: рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами и тромбоцитозом

Миелоидные и лимфоидные новообразования, ассоциированные с эозинофилией и аномалиями PDGFRA, PDGFRB или FGFR1:

— миелоидные и лиимфоидные новообразования, ассоциированные с реаранжементом PDGFRA
— миелоидные новообразования, ассоциированные с реаранжементом PDGFRB
— миелоидные и лимфоидные новообразования, ассоциированные с аномалиями FGFR1

Ниже приводятся основные клинические, гематологические и лабораторные данные некоторых вышеуказанных нозологических форм (H.Bonner, A.J.Erslev, 1994).

Таблица 1. Основные клинические, гематологические и лабораторные данные нозологических форм

Хронический миеломоноцитарный лейкоз

Хронический миеломоноцитарный лейкоз (ХММЛ) относится к миелопролиферативным новообразованиям. В 1996 г. FAB-группа предложила различать два варианта ХММЛ. При количестве лейкоцитов менее 13,0х10 9 /л выставляется вариант МДС-ХММЛ, при лейкоцитозе выше 13,0х10 9 /л — вариант МПН-ХММЛ. Показано, что при отсутствии достоверных различий в клинико-гематологических признаках выживаемость при варианте МДС-ХММЛ выше, чем при варианте МПН-ХММЛ.

Хромосомные аномалии встречаются у 20-15% больных: del 7q, трисомия 8, der/del 12p; но del 5q- при этом варианте не встречается.

При ХММЛ избыточная пролиферация моноцитов может быть причиной спленомегалии (у 17% больных) и гепатомегалии (у 13% больных); иногда наблюдается лимфоаденопатия и гиперпластический гингивит.

Согласно классификации ВОЗ, выделяют следующие диагностические критерии для ХММЛ:

— моноциты периферической крови более 1,0х10 9 /л,
— менее 20% бластов в крови или костном мозге,
— отсутствие Ph-хромосомы или фузионного гена BCR/ABL,
— дисплазия одной или более миелоидных линий;

При отсутствии или минимальной миелодисплазии диагноз ХММЛ может быть выставлен при наличии:

— приобретенных клональных цитогенетических аномалий в костном мозге, или
— при наличии постоянного моноцитоза в течение последних трех месяцев с исключением других причин моноцитоза.

Диагноз ХММЛ-1 — при наличии 9 /л.

В данной классификации ХММЛ в количество бластов включают миелобласты, монобласты и промоноциты.

Дифференциальная диагностика проводится с ХМЛ и вариантами М4, М5 острый миелоидный лейкоз (ОМЛ).

При ХММЛ наиболее часто проводят монохимиотерапию гидроксимочевиной, дозы которой подбирают в зависимости от числа лейкоцитов. Сопоставимые результаты получены при терапии 6-меркаптопурином. Однако полные ремиссии при такой терапии не достигаются.

Атипичный хронический миелоидный лейкоз

«Атипичный хронический миелоидный лейкоз» (аХМЛ) отличается от классического ХМЛ отсутствием Ph-хромосомы и химерного гена BCR/ABL. Кроме того, аХМЛ ассоциирован со значительной гранулоцитарной, часто мультилинейной дисплазией, что не наблюдается в ХФ ХМЛ.

Заболевание отличается агрессивным течением. Средняя продолжительность жизни составляет 11-18 месяцев. Дифференциальная диагностика должна проводиться в первую очередь с ХМЛ. Терапия практически идентична таковой при ХМЛ.

Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз

Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз (юММЛ) является гематопоэтическим клональным заболеванием, характеризуется преимущественной пролиферацией нейтрофильной и моноцитар-ной линий, отсутствием Ph-хромосомы и фузионного гена BCR/ABL.

При нем отмечено наличие мутаций в семействе генов RAS, отвечающих за ответ на факторы роста; мутаций гена PTPN11, и гена NF1, отвечающих за обратную регуляцию активности гена RAS. Эти мутации обеспечивают рост миелоидных предшественников в костном мозге без добавления факторов роста.

При обследовании в большинстве случаев выявляется гепатоспленомегалия, лимфоаденопатия. Диагностируется чаще у детей раннего и подросткового возраста, хотя могут болеть и лица молодого возраста. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с ХМЛ детского возраста и ХММЛ. В категорию юММЛ включены лица с моносомией Хр7. Терапия проводится по общепринятым протоколам лечения ХММЛ с добавлением ретиноидов. Излечение возможно только при аллогенной трансплантации костного мозга (алло-ТКМ).

Читайте также:  БЕРОДУАЛ раствор - инструкция по применению, дозировки, аналоги, противопоказания - Здоровье

Хронический нейтрофильный лейкоз

Более поздние наблюдения при отсутствии цитогенетических изменений показали, что нейтрофилия обусловлена аномальной продукцией цитокинов при наличии опухоли или аномального воспалительного ответа. Клинические и лабораторные данные могут соответствовать таковым при ХМЛ в ХФ.

Однако в некоторых случаях при цитогенетическом и молекулярном изучении доказана клональность нейтрофильной линии. Поэтому хронический нейтрофильный лейкоз внесен по классификации ВОЗ в группу хМПН с рекомендацией подтверждения клонального характера миелоидной метаплазии данными цитогенетического исследования в случае наличия других опухолевых заболеваний. Терапия в случае доказанности клональности проводится так же, как и терапия ХМЛ в соответствующей фазе.

Хронический эозинофильный лейкоз неспецифицированный (ХЭЛ НС)

Случаи миелопролиферативных новообразований при отсутствии реаранжировки PDGFRA, PDGFRB или FGFR1 классифицируются как ХЭЛ НС при наличии эозинофилии крови >1,5х10 9 /л или более, количестве бластов в периферической крови менее 20%, отсутствии фузионного гена BCR-ABL1, наличии inv (16) (p13,1; q22) или t (16; 16) (p13,1; q22), пролиферации эозинофилов в костном мозге (КМ) и тканях различных органов (сердце, легкие, кожа, ЦНС, ЖКТ).

Подтверждением клональности лейкемических клеток в части случаев являются аномалии кариотипа: +8, моносомия 7, аберрация 4, 6, 10, 15 хромосом, а также мутация JAK2; отсутствует клональность Т-клеточных рецепторов.

Дифференциальный диагноз проводится с различными реактивными эозинофилиями, гиперэозинофильным синдромом (ГЭС) и опухолевыми заболеваниями с увеличением количества эозинофилов (лимфома Ходжкина, острый лимфобластный лейкоз и ХМЛ). Ранее ХЭЛ НС и ГЭС были объединены в одну нозологическую группу.

В настоящей классификации увеличение количества бластов в крови >2%, в КМ >5% и подтверждение клональности пролиферирующих клеток дает возможность разделить эти два патологических состояния. Терапия проводится по правилам лечения ХМЛ с обязательным назначением дезагрегантной терапии в связи с наличием тенденции к гиперкоагуляции и возможным тромбированием мезентериальных сосудов.

Классификация ВОЗ заболеваний тучных клеток

Классификация ВОЗ (2008 г.) заболеваний тучных клеток:

— кожный мастоцитоз;
— индолентый системный мастоцитоз;
— системный мастоцитоз, ассоциирующийся с клональным гематологическим заболеванием нетучноклеточной линии;
— агрессивный системный мастоцитоз;
— тучноклеточный лейкоз;
— тучноклеточная саркома;
— экстракожная мастоцитома.

Термин «мастоцитозы» объединяет группу заболеваний из пролиферирующих тучных клеток, характеризующихся аномальной пролиферацией и накоплением мастоцитов в одной или нескольких системах органов.

Гематологические изменения при мастоцитозе включают анемию, лейкоцитоз с эозинофилией, гранулоцито- и тромбоцитопению. КМ поражен у пациентов с агрессивным или лейкемическим вариантом. В трепане при поражении костного мозга обнаруживают мультифокальные кластеры или инфильтрацию агрегатами тучных клеток, при гистологическом исследовании выявляют диффузную интерстициальную инфильтрацию.

Кожный мастоцитоз, или пигментная крапивница, встречается преимущественно у детей, проявляется мелкими папулезными, уртикарными, буллезными и диффузными розоватыми высыпаниями на коже.

Сиситемный мастоцитоз наблюдается чаще у взрослых и характеризуется аномальной инфильтрацией тучными клетками не только кожи, но и КМ, селезенки, ЖКТ и других внутренних органов. У части больных системный мастоцитоз ассоциируется с развитием хронического МПН, реже — МДС или зрелоклеточной лимфоидной пролиферации.

В клинической картине системного мастоцитоза выделяют две группы симптомов. Симптомы первой группы обусловлены инфильтрацией тучными клетками органов и тканей. К симптомам второй группы относятся: интоксикация, кожный зуд, остеопороз или остеофиброз, диарея и язвенные поражения ЖКТ, геморрагический синдром.

Клинический вариант системного мастоцитоза, протекающий с массивным поражением костного мозга (более 20% мастоцитов) и появлением аномальных тучных клеток в крови обозначается как тучноклеточный лейкоз. Данный вариант отличается отсутствием кожных поражений и неблагоприятным течением.

Диагностика мастоцитозов основывается на выявлении инфильтрации тучными клетками пораженных органов и тканей. Для уточнения диагноза проводят иммунофенотипическое определение CD2, CD 25, триптазы (G3) или определение мутации c-kit (CD 117).

Дифференциальная диагностика с реактивными гиперплазиями тучных клеток на фоне аллергических и опухолевых заболеваний основывается на данных морфологии.

В лечении используются ингибиторы продукции и антагонисты медиаторов, освобождающихся из тучных клеток. Имеются сообщения о положительных результатах применения препаратов интерферона и циклоспорина А в сочетании с метилпреднизолоном.

Хронический миеломоноцитарным лейкоз — Chronic myelomonocytic leukemia

Хронический миеломоноцитарный лейкоз
Периферическая кровь пленка ХММЛА. Моноцитоз и наличие миелоцитов, метамиелоциты и промиелоцитов является типичным ХММЛ.
Специальность Гематология , онкология

Хронический миеломоноцитарный лейкоз ( ХММЛ ) является одним из видов лейкемии , которые являются раками из кроветворных клеток костного мозга . У взрослых, клетки крови образуются в костном мозге, с помощью процесса , который известен как гемопоэза . В ХММЛ, есть увеличение числа моноцитов и незрелых клеток крови ( бластов ) в периферической крови и костного мозга, а также аномальных перспективных клеток ( дисплазия ) , по меньшей мере в одном типе клеток крови.

ХММЛ показывает характеристики миелодиспластического синдрома (МДС); расстройство , которое производит ненормальным ищет клетку крови, и миелопролиферативные расстройства (ПДС); расстройство характеризуется перепроизводством клеток крови. По этой причине CMML был классифицирован как расстройство перекрытия МДС / MPN в 2002 году для диагностики ХММЛ, то Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) говорится , что количество моноцитов крови должен быть> 1х10 9 / л, не филадельфийской хромосомой или мутации в PDGFRA или PDGFRB ген должен присутствовать, счетчик взрыва должен быть

содержание

  • 1 Признаки и симптомы
  • 2 Причина
  • 3 Патогенез
    • 3.1 Генетические мутации
  • 4 Диагностика
    • 4.1 Классификация
      • 4.1.1 FAB классификации
      • 4.1.2 Классификация ВОЗ
    • 4.2 Диагностические критерии
      • 4.2.1 FAB критерии
      • 4.2.2 Критерии ВОЗ
  • 5 Прогноз
    • 5.1 Факторы , влияющие на прогноз
    • 5.2 Scoring системы
      • 5.2.1 IPSS
      • 5.2.2 MD Anderson Система прогностический Scoring
      • 5.2.3 Бигованные Дюссельдорф
  • 6 Лечение
  • 7 Эпидемиология
  • 8 Ссылки
  • 9 Внешние ссылки

Признаки и симптомы

Одним из наиболее распространенных признаков ХММЛ является спленомегалия , обнаружено примерно в половине случаев. Другие менее частые признаки и симптомы включают анемию , лихорадка , потеря веса , ночная потливость , инфекции , кровотечения , синовита , лимфаденопатии , кожная сыпь, плеврит , экссудативный перикардит и перитонеального выпота .

причина

Хотя причина ХММЛА неизвестна, экологические канцерогены, ионизирующее излучение и цитотоксические агенты могут играть определенную роль в возникновении болезни. Примерно одна треть случаев МДС с числом моноцитов> 10% и 9 / л будет прогрессировать до ХММЛ.

патогенез

При высокой скорости мутации Ras в ХММЛ, дерегулирование этого сигнального пути был связан с патогенезом заболевания. Фактор некроза опухоли , GM-CSF , , интерлейкин-3 , интерлейкин-4 , интерлейкин-6 и интерлейкин-10 может играть определенную роль в гиперпролиферативных клетках ХММЛ. Эти цитокины могут стимулировать рост ХММЛ в пробирке . Гиперметилирование остатков цитозина (обычно в промоторной области генов) происходит во многих злокачественных опухолях , чтобы регулировать экспрессию генов. Один из часто гиперметилированы генов в ХММЛ является p15 INK4b , ген , участвующий в регуляции клеточного цикла.

Генетические мутации

Клональные генетические аномалии распространены в ХММЛ , но они не являются специфическими для диагностики заболевания. Наиболее распространенными являются найдены 8+, -7 / дел (7Q) и структурные аномалии 12p. KRAS и NRAS мутируют в 25-40% случаев ХММЛ. Jak2 мутация V617F встречается в 10% случаев. Мутации в транскрипционных факторов , таких как Runx1 , CEBPA , NPM1 и WT1 были обнаружены у 30% случаев. Мутации CBL находятся в примерно 5-18% случаев. Мутации в TET2 гена находятся в примерно 40-50% от ХММЛ. Инактивирующих мутация в одном из двух родительских GATA2 генов приводят к снижению, т.е. гаплонедостаточности , в клеточных уровнях продукта гена, в GATA2 факторе транскрипции , и тот самое редкий аутосомно — доминантная генетическая болезнь , дефицит GATA2 . Это заболевание связано с очень переменным набором расстройств , включая миелодиспластический синдром , острый миелоидный лейкоз , и ХММЛ. GATA2-дефицитный-индуцированный ХММЛИ, как и другие виды ХММЛИ, обычно предшествуют моноцитоз.

Читайте также:  ЗАПОР В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ ПРИЧИНЫ - Donat Mg

диагностика

Пленки крови показывают диапазон отклонений. Подсчет моноцитов из> 1х10 9 / л имеет важное значение для диагностики ХММЛА. Другие признаки могут включать в себя; лейкоцитоз (50% случаев); сдвиг влево и дисплазию моноцитов и гранулоцитов; наличие метамиелоциты, миелоцитов и промоноцит ; моноциты с hypersegmented / аномальными формами ядер, увеличение цитоплазматические базофилии и / или наличия цитоплазматических гранул; эозинофилии (в случаях ХММЛ с эозинофилией); и сфероцитоз (в случае DCT (прямой тест Кумбса) положительная гемолитическая анемия). Количество тромбоцитов может быть уменьшено, увеличено или нормальным. Уровни гемоглобина, как правило , уменьшается с Normocytic и нормохромными красными кровяными клетками. Аутоантитела и холодные агглютинины могут присутствовать и 10% ХММЛ является ДКП положительным. Всасывает костный мозг покажет повышенное содержание паренхиматозных клеток с повышенными эпизодами гранулоцитарных и моноцитов. Костные ядро мозга биопсия может показать преобладание миелоцитических и моноцитов, аномальной локализации незрелых предшественников и диспластических мегакариоцитов . Моноцитарные узелки являются обычным явлением в биопсий.

Эти фенотипические характеристики ХММЛ являются; CD11b , CD11c , CD14 , CD33 , CD45 и CD64 видели в 100% случаев; CD13 найден в 95% случаев; CD4 обнаружено в 76% случаев; HLA-DR найден в 71% случаев; CD56 найден в 53% случаев; CD2 найден в 34% случаев; CD16 найден в 29% случаев; CD10 обнаруживался в 28% случаев; CD23 и CD7 найдены в 9% случаев; и CD117 нашли в 5% случаев.

классификация

Лейкоз подтипы делятся на отдельные нозологических таким образом , чтобы их можно диагностировать и лечить соответствующим образом . Лейкозы подразделяют на лимфоидных и миелоидных новообразованиях, в зависимости от того, какие клетки костного мозга являются злокачественными. Миелоидные новообразования содержат острые и хронические лейкемии, миелодиспластический синдром (MDSS) и миелопролиферативные новообразования (MPNs). MPNs характеризуются увеличением производства миелоидных клеток крови, с выше , чем нормальным количеством зрелых клеток. В отличие от MPNs, MDSS имеют дисфункциональное производства миелоидных клеток с уменьшенным количеством зрелых клеток. Многие из клеток , полученных в МДС являются аномальными вид, известный как дисплазии. ХММЛ показывает характеристики обеих групп и , таким образом является сложным заболеванием для классификации.

классификации FAB

Франко-американо-британская система классификации (FAB) была опубликована в 1976 г. для классификации лейкемии. Он помещен ХММЛ в категорию МДС, наряду с огнеупорной анемии, анемии рефрактерной с кольцом сидеробластов, огнеупорного анемия с избытком бластов и огнеупорного анемия с избытком бластов в стадии трансформации. Система имеет клиническую полезность; Однако такие факторы, как цитогенетический статус не входят в сфере компетенции классификации. По этой причине многие субъекты болезни в этих группах показывают большую гетерогенность.

классификация ВОЗ

В 2001 годе была опубликована классификация ВОЗ миелоидных новообразований, классификациями ХММЛИ в новую группу заболеваний, миелодиспластические / миелопролиферативные неоплазмы (MDS / MPN), отражающие характер опухолевого этого заболевания. Другие заболевания в этой категории являются ювенильным миеломоноцитарным лейкозом , атипичный ХМЛО; BCR-ABL1 отрицательна и MDS / MPD неклассифицируемые. Этот МДС / MPN перекрываться синдромы имеют эффективное производство некоторых линий клеток крови, но показывает неэффективную пролиферацию других линий. Пересмотр классификации 2008 переехал случаи ХММЛИ с генным PDGFR транслокаций в новую группу, миелоидные / лимфоидные новообразования с эозинофилией с нарушениями PDGFRA , PDGFRB или ФРФР1 .

Диагностические критерии

FAB критерии

ФАБ критерии диагностики заключаются в следующем:

  • Количество моноцитов> 1×10 9 / л
  • 0-19% бластов в костном мозге
  • 9 используется в качестве отсечки дифференцировать два.

критерии ВОЗ

ВОЗ критерии для постановки диагноза является следующей:

  • Стойкий периферическая кровь моноцитоз с числом> 1×10 9 / л
  • Нет филадельфийской хромосомой или BCR-ABL гена 1 фьюжн
  • Нет перегруппировка PDGFRA или PDGFRB гена
  • 1.5×10 9 / л.

Наличие двух или более фенотипических аномалий может помочь поставить диагноз ХММЛ при отсутствии идентификации цитогенетических или диспластических черт. Они могут включать в себя экспрессию CD56 и / или CD2, или под-экспрессии HLA-DR.

Прогноз

Факторы, влияющие на прогноз

ХММЛ-2 имеет уменьшенную общую выживаемость по сравнению с ХММЛ-1, с медианными остатками 15 и 20 месяцев, соответственно. Миелопролиферативные ХММЛА (> 13×10 9 моноцитов / л) имеет пониженную выживаемость по сравнению с миелодиспластическими ХММЛ. Подсчет тромбоцитов 9 / л уменьшает общую выживаемость. Уровень гемоглобина системы подсчета очков

International Scoring System прогностический (IPSS) была разработана в середине 1990-х годов для оценки прогноза больных МДС. Эта система расслаивается случаев на 2 группы; группа низшего риска (суб разделить на низкой и средней-1) и более высокий риск (подразделяется на промежуточной-2 и высокий). Он использует процент взрыва, количество cytopaenias и данные цитогенетики костного мозга на место случаев ХММЛИ в эти группы. Благодаря системе подсчета очков , которые разрабатываются для МДСА, тем больше миелопролиферативных случаи ХММЛИ (WBC> 13×10 9 ) исключены из системы подсчета очков. Хотя система подсчета очков IPSS используется клинически, существует высокая изменчивость в каждой группе. По этой причине в настоящее время разрабатываются новые методы для оценки прогноза в МДС (и ХММЛ).

Система MD Anderson прогностический Scoring

Новый метод , разработанный с использованием данных из онкологического центра MD Anderson обнаружили , что уровень гемоглобина 2,5 × 10 9 / л,> 0% незрелых миелоидных клеток,> бластов 10% костного мозга причин пониженная общая выживаемость. Эти данные позволяют случаи ХММЛ быть разделены на низкой, промежуточной-1, промежуточного 2 и групп высокого риска. Эти группы имеют среднее время выживания 24, 15, 8 и 5 месяцев соответственно.

Счет Дюссельдорф

Счет Düsseldorf расслаивается случаи с использованием четырех категорий, что дает одно очко за каждый; костные бласты мозга ≥5%, ЛДГ> 200U / л, гемоглобин ≤9g / дл и количество тромбоцитов ≤100,000 / мкл. Оценка 0 указывает на низкую группу риска»1-2 указывает на промежуточную группу риска и 3-4 указывает на высокую группу риска. Кумулятивное 2 года выживание баллов 0, 1-2 и 3-4 составляет 91%, 52% и 9%; и риск трансформации ПОД 0%, 19% и 54% соответственно.

лечение

Лечение ХММЛ остается сложной из — за отсутствия клинических испытаний , расследующих болезни , как своей собственной клинической сущности. Он часто группируются с МДС в клинических испытаниях, и по этой причине лечение ХММЛО очень похоже на МДС. В большинстве случаев рассматриваются в качестве поддержки , а не лечебного , так как большинство методов лечения не эффективно повысить выживаемость. Показания для лечения включают в себя наличие симптомов B, симптоматическое поражение органов, увеличивая показатели крови, hyperleukocytosis, leukostasis и / или ухудшение cytopaenias .

Переливание крови и EPO администрация используются для повышения уровня гемоглобина в случаях анемии.

Azacitidine является препаратом , одобренным в США пищевых продуктов и медикаментов (FDA) для лечения ХММЛ и в Европейское агентство по лекарственным средствам для высокого риска непролиферативной ХММЛ с 10-19% бластов костного мозга. Это является аналогом цитидина , который вызывает гипометилирование ДНК путем ингибирования метилтрансферазы ДНК. Decitabine аналогичная препарат для Azacitidine и одобрен FDA для лечения всех подтипов МДС, в том числе ХММЛ. Hydroxyurea является химиотерапией, которая используется в миелопролиферативной форме ХММЛА уменьшить число клеток.

Кроветворная трансплантации стволовых клеток остается единственным лечебным средством для лечения ХММЛ. Однако, в связи с поздним возрастом начала и наличие других заболеваний, эта форма лечения часто не представляется возможным.

эпидемиология

Там было несколько отдельных эпидемиологических исследований ХММЛ, из — за трудностей в классификации болезней. CMML имеет оценочную частоту менее 1 на 100 000 человек в год. Средний возраст постановки диагноза составляет 65-75. ХММЛ имеет склонность к самцам , а не самки, в соотношении 1,5-3: 1.

Ссылка на основную публикацию
Хронический аднексит или воспаление придатков, симптомы и лечение
«Совет, что делать, если девушка застудила придатки - это идти в. » 26 февраля 2019 Совет, что делать, если девушка...
Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ)
ХГЧ при беременности норма - по неделям ХГЧ (хорионический гонадотропин человека) или ХГ (хорионический гонадотропин) – особый гормон беременности. Уровень...
Хорошенько поплакать – полезно ли для здоровья BBC News Русская служба
Хорошенько поплакать – полезно ли для здоровья? Поделиться сообщением в Внешние ссылки откроются в отдельном окне Внешние ссылки откроются в...
Хронический атрофический гастрит — причины, симптомы, диагностика и лечение
Хронический атрофический гастрит О заболевании Цены Записаться Причины болезни Изнутри желудок выстлан тонкой, нежной слизистой оболочкой. В норме она имеет...
Adblock detector