Хирургическое отделение опухолей костей, мягких тканей и кожи

Остеосаркома

Суть болезни

Остеосаркома, остеогенная саркома – агрессивная злокачественная опухоль, клетки которой происходят из костной ткани. Это наиболее часто встречающаяся первичная злокачественная опухоль костей (первичные опухоли – то есть опухоли, возникающие в самих костях, – следует отличать от костных метастазов других опухолей).

Чаще всего остеосаркома поражает длинные трубчатые кости рук и ног. В большинстве случаев опухоль возникает вблизи коленного сустава – в верхней части большеберцовой кости или в нижней части бедренной кости. Могут также поражаться верхняя часть бедренной кости, плечевая кость, кости таза, локтевая и малоберцовая кости, кости черепа. При этом в костях чаще всего наблюдается поражение метафиза – участка, «ответственного» за рост костей у детей и расположенного между центральной частью трубчатой кости и ее расширенным концевым отделом.

Остеосаркома может прорастать в окружающие кость мягкие ткани – мышцы, жир, сухожилия. С кровотоком опухолевые клетки могут распространяться в отдаленные участки организма, давая метастазы. Наиболее типично метастазирование в легкие, однако метастазы иногда возникают и в других органах, включая головной мозг; возможно также поражение других костей. Соответственно, при остеосаркоме различают локализованную и метастатическую формы опухолевого процесса, то есть формы без отдаленных метастазов (поражена только кость и прилежащие ткани) и с метастазами. Также иногда выделяют три стадии заболевания: стадии I и II отвечают остеосаркоме соответственно низкой и высокой степени злокачественности, но без метастазов, а стадия III – метастазировавшей опухоли.

В зависимости от гистологических характеристик опухоли различают остеобластическую, хондробластическую и фибробластическую остеосаркому, а также некоторые редкие разновидности.

Частота встречаемости и факторы риска

Остеогенная саркома может встречаться в любом возрасте, однако наиболее характерна для молодого взрослого и особенно для подросткового возраста. Большинство заболевших — от 10 до 30 лет. В среднем возрасте эта опухоль встречается очень редко. Около 10% заболевших – пожилые люди старше 60 лет; считается, что у них развитие опухоли может быть спровоцировано другими костными заболеваниями, возникшими к этому возрасту, или связано с перенесенным облучением. Мужчины болеют несколько чаще женщин.

Частота возникновения остеосаркомы составляет около 3-4 случаев на 1 миллион детей и молодых людей в возрасте до 20 лет.

Остеосаркома чаще всего возникает в период быстрого роста костей, и поэтому риск этой опухоли несколько больше у высоких подростков, особенно у мальчиков. Кроме того, повышенный риск остеосаркомы наблюдается при некоторых генетических аномалиях. Например, эта опухоль чаще встречается у детей с наследственной ретинобластомой (опухолью сетчатки), синдром Ли-Фраумени, некоторыми заболеваниями костей. Возможно также развитие остеосаркомы у людей, перенесших облучение, — например, в ходе лечения другой опухоли. Однако в большинстве случаев болезнь возникает у детей и молодых людей, у которых нет ни одного из перечисленных факторов риска.

Иногда остеосаркома возникает после травмы, и пациент или его родители считают, что именно травма спровоцировала опухоль. Но промежуток времени между травмой и обнаружением опухоли может сильно различаться, и трудно надежно доказать связь между возникновением остеосаркомы и предшествующими ушибами и переломами.

Признаки и симптомы

При остеогенной саркоме типичны жалобы на боль, обычно вблизи сустава, которая становится заметнее по ночам или при физической нагрузке – так, при поражении костей ноги может возникнуть хромота. Как правило, больные первоначально принимают эти явления за последствия мышечного перенапряжения или травмы, однако при остеосаркоме боли с течением времени не ослабевают, а усиливаются. К сожалению, на ранних стадиях опухолевого процесса нередко ставится ошибочный диагноз (миозит, невралгия, последствия травмы и т.п.), что ведет к потере времени и ухудшению прогноза. Поэтому при непонятных и долго сохраняющихся болях в костях следует посетить врача-онколога, чтобы в случае обнаружения опухоли своевременно начать лечение.

По мере развития опухолевого процесса и вовлечения соседних тканей, иногда через несколько недель после появления боли, возникает припухлость над участком опухоли. Затем зона припухлости увеличивается, возникает отечность, на коже видна венозная сеть. Движения в ближайшем суставе затруднены из-за боли. Иногда происходит патологический (то есть обусловленный болезнью) перелом кости, хотя это не очень частое явление.

При распространенной опухоли могут возникнуть симптомы общего характера, такие как утомляемость, нарушения сна, потеря веса, анемия, повышение температуры и т.д.

Диагностика

Как правило, первым шагом в диагностике остеосаркомы является рентгеновское исследование. На снимке виден очаг деструкции кости; нередко наблюдается так называемый козырек Кодмана (на участках, где надкостница приподнята опухолью и прерывается).

Читайте также:  Алендроновая кислота (Acidum alendronicum)- описание вещества, инструкция, применение, противопоказа

При обнаружении опухоли производится ее биопсия с последующим микроскопическим исследованием.

Компьютерная томография (КТ) позволяет точнее изучить опухоль, причем как внутрикостный компонент, так и распространение в окружающие мышечную и жировую ткани (внекостный компонент). Магнитно-резонансная томография (МРТ) дает дополнительную информацию: так, она полезна для изучения состояния костномозговой полости пораженной кости, а также для обнаружения метастазов саркомы в центральную нервную систему. Возможно также использование позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). Рентгенография или компьютерная томография грудной клетки важны для обнаружения метастазов в легких. Остеосцинтиграфия используется для обнаружения метастазов в другие кости и/или многоочаговой формы болезни.

Определенное значение для прогноза имеет биохимический анализ крови, так как повышенные уровни лактатдегидрогеназы (ЛДГ, LDH) и щелочной фосфатазы чаще наблюдаются при более агрессивном течении болезни.

Лечение

Необходимым этапом лечения остеосаркомы является хирургическое удаление опухоли. В случае его невозможности (например, опухоль поражает основание черепа или позвоночник) прогноз существенно ухудшается.

Несколько десятилетий назад операции по поводу остеогенной саркомы костей ног или рук практически всегда сводились к ампутации. Однако сейчас в большинстве случаев есть возможность провести щадящую операцию, то есть операцию, сохраняющую конечность. В этих случаях пораженный участок кости с окружающими тканями удаляется и заменяется либо искусственным эндопротезом, либо костным имплантантом. Для детей целесообразно использовать раздвижные эндопротезы, длину которых можно увеличивать по мере роста ребенка. К сожалению, при обширном опухолевом процессе, в который вовлечены сосуды и/или нервы, ампутация все равно может быть неизбежной.

Может применяться также хирургическое удаление крупных метастазов, прежде всего в легких.

Так как остеосаркома быстро распространяется, то удалить первичный очаг опухоли недостаточно: даже если макроскопически заметных метастазов нет, необходима химиотерапия, так как без нее выживаемость очень низка. При остеосаркоме химиотерапия используется как до удаления опухоли, так и после ее хирургического удаления, для уничтожения оставшихся опухолевых клеток. При этом после удаления опухоли производится ее исследование для оценки ответа на предшествующую химиотерапию и выбора стратегии последующего лечения.

Среди химиотерапевтических препаратов при остеосаркоме эффективны высокодозный метотрексат (в сочетании с лейковорином для минимизации побочных эффектов), доксорубицин, препараты платины, ифосфамид, этопозид. Применяется также комбинация BCD (блеомицин, циклофосфамид, актиномицин D) и т.п.

Лучевая терапия применяется очень редко, так как клетки остеосаркомы малочувствительны к облучению. Иногда облучение используют при невозможности полного удаления опухоли.

Прогноз

Результаты лечения остеогенной саркомы существенно улучшились за последние десятилетия. В различных исследованиях указываются разные цифры, но в целом доля выздоравливающих детей и молодых пациентов после комбинированного лечения по поводу остеосаркомы составляет около 70%. Особенно эффективно излечиваются локализованные формы, а также опухоли, хорошо отвечающие на химиотерапию. Прогноз зависит также от местонахождения опухоли и возможности ее полного хирургического удаления.

Среди отдаленных последствий лечения остеосаркомы обычно наиболее существенны последствия операции. Так, если была произведена ампутация руки или ноги, то необходимо ее протезирование и долгий процесс реабилитации. Кроме того, многим больным, особенно подросткам, в этой ситуации может потребоваться помощь психолога.

При операциях, сохраняющих конечность, также необходимы реабилитационные мероприятия. Возможные проблемы включают в себя износ эндопротеза и его инфицирование.

Доброкачественные опухоли костей и костные кисты

Michael J. Joyce

, MD, Cleveland Clinic Lerner School of Medicine at Case Western Reserve University;

, MD, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine at Case Western Reserve University

  • 3D модель (0)
  • Аудио (0)
  • Боковые панели (0)
  • Видео (0)
  • Изображения (14)
  • Клинический калькулятор (0)
  • Лабораторное исследование (0)
  • Таблица (0)

К числу доброкачественных кист относятся аневризматические кисты кости, а также однокамерные костные кисты.

Также кости может поражать фиброзная дисплазия.

Доброкачественная гигантоклеточная опухоль кости

Доброкачественные гигантоклеточные опухоли кости обычно возникают у лиц в возрасте от 20 до 30 лет и располагаются в эпифизах. Эти опухоли считаются локально агрессивными. Они имеют тенденцию продолжать разрастаться, разрушая кость, могут в конечном итоге разрушить остальную часть кости и распространиться на мягкие ткани. Они могут вызывать боль. Эти опухоли печально известны своей склонностью к рецидивам. В редких случаях гигантоклеточная опухоль кости может метастазировать в легкое, даже если она остается гистологически доброкачественной.

Доброкачественные гигантоклеточные опухоли кости при визуализации проявляются как экспансивное литическое поражение. При визуальных исследованиях обнаруживается склеротический ободок –граница между опухолью и нормальным губчатым веществом кости. Необходимо выполнение биопсии. Поскольку гигантоклеточная опухоль кости может метастазировать в легкие, на начальной стадии проводится КТ грудной клетки.

В большинстве случаев доброкачественные гигантоклеточные опухоли кости удаляют при помощи радикального кюретажа с последующим заполнением образовавшейся полости метилметакрилатом или костным трансплантатом. Для уменьшения частоты рецидивов хирурги часто используют дополнительную обработку: например, тепло (которое выделяется при затвердении метилметакрилата) или химическую обработку опухоли фенолом, либо замораживание жидким азотом. Если опухоль очень велика и вызывает деструкцию сустава, может потребоваться полное ее удаление с реконструкцией сустава. Для лечения крупных, потенциально неоперабельных доброкачественных гигантоклеточных опухолей кости может быть использован деносумаб (моноклональные антитела) – ингибитор лиганда рецептора-активатора ядерного фактора каппа-В (RANKL), (см. изображение Гигантоклеточная опухоль [КТ]).

Читайте также:  Варикоз операция, удаление вен, операция на венах, удаление варикоза - МЦ Южный

Хондробластома

Хондробластома – редкая опухоль, которая чаще всего развивается у лиц в возрасте от 10 до 20 лет. Возникая в эпифизе, она может расти и разрушать кость и сустав.

При использовании методов визуализации выявляют кисты со склеротическим ободком, содержащие кальцинаты. МРТ позволяет обнаружить значительный отек вокруг зоны поражения.

Опухоль должна быть удалена хирургическим путем при помощи выскабливания, а на полости следует провести костную пластику. Частота местных рецидивов составляет от 10 до 20%, и рецидивирующие повреждения часто устраняются повторным выскабливанием кости и костной пластикой.

Хондромиксофиброма

Хондромиксофиброма встречается очень редко и обычно в возрасте до 30 лет.

Рентгенологическая картина при хондромиксофиброме типична: опухоль располагается эксцентрично в концевых участках длинных костей, для нее характерны четко отграниченные литические изменения.

Лечение хондромиксоидной фибромы – хирургическое (после биопсии производят хирургическое удаление опухоли или кюретаж).

Энхондрома

Энхондромы могут встречаться в любом возрасте, но чаще выявляются у людей от 10 до 40 лет. Они располагаются обычно в метафизарно-диафизарной области внутри костно-мозгового канала. Эти опухоли обычно бессимптомны, но могут расти и становиться болезненными. Они часто выявляются при рентгенологических исследованиях, выполненных по другому поводу. Периостальные хондромы напоминают хрящевые повреждения, возникающие на поверхности костей.

На рентгенограмме опухоль может выглядеть как дольчатая кальцифицированная область в кости; некоторые изменения менее кальцифицированы, с областями пунктирной кальцификации на рентгенограммах и КТ. При наличии прилегания энхондром к коре головного мозга обнаруживаются маленькие эндостальные вдавления. Почти во всех энхондромах при сцинтиграфии выявляется повышенное накопление изотопа, что может вызывать ложное подозрение на злокачественное новообразование. Результаты рентгенографии, МРТ и КТ могут помочь установить диагноз. Если они не дают достаточной информации и особенно если опухоль (а не соседний сустав) становится болезненной, диагноз энхондромы должен быть подтвержден с помощью биопсии. Чтобы отличить костную боль от суставной, в сустав может быть введен длительно действующий анестетик (например, бупивакаин); если боль сохраняется, она может быть обусловлена костными изменениями.

Бессимптомная энхондрома не нуждается в проведении биопсии, удалении или другом лечении (как правило, кюретаже); в любом случае последующие визуализирующие методы исследования показаны для исключения редкого прогрессирования в хондросаркому. Эти исследования проводятся в возрасте 6 месяцев и повторно через 1 год или всякий раз, когда проявляются симптомы.

У больных с множественными энхондромами (болезнь Оллиера) и особенно с множественным энхондроматозом с мягкотканными гемангиомами (синдром Маффуччи) намного выше риск развития хондросаркомы.

Неоссифицирующая фиброма (фиброзный кортикальный дефект, фиброксантома)

Неоссифицирующая фиброма представляет собой доброкачественное фиброзное поражение кости, которое на рентгенограмме выглядит как четко очерченный светлый кортикальный дефект. Очень маленькую неоссифицирующую фиброму обозначают как фиброзный кортикальный дефект. Эти изменения представляют собой дефекты развития, в которых часть кости, подвергающаяся в норме оссификации, заполняется фиброзной тканью. Обычно они возникают в области метафизов, особенно часто в дистальном отделе бедра, в дистальном и проксимальном отделах большеберцовой кости. Они могут прогрессивно увеличиваться и становиться мультиочаговыми. Неоссифицирующие фибромы часто встречаются у детей. Большинство поражений в конечном итоге оссифицируются и подвергаются ремоделированию, что в большинстве случаев приводит к образованию плотных склеротических участков. Тем не менее, некоторые дефекты увеличиваются.

Опухоли костей доброкачественные

Хондрома — опухоль детского и юношеского возраста. Вовлекаются чаще короткие трубчатые кости кисти и стопы. К хондромам следует относиться как к потенциально злокачественным опухолям. Хондромы разделяют на энхондромы и экхондромы

Энхондрома — опухоль, располагающаяся внутри кости. В центре вздутого одиночного очага — гомогенное просветление неправильной округлой или овальной формы с чёткими контурами. На его однородном фоне обнаруживают единичные тени очагов обызвествления хряща

Экхондрома -опухоль, исходящая из кости и растущая в сторону мягких тканей. На фоне уплотнения мягких тканей выявляют участки обызвествления различных размеров и интенсивности. Границы опухоли и её основание обнаруживают с трудом

Клиническая картина. Чаще поражаются фаланги пальцев кисти и стопы, плюсневые, предплюсневые и пястные кости, реже -бедренные и плечевые кости. Характерны постепенно развивающаяся припухлость, при близком расположении к суставу — артралгии, явления синовита. Энхондрома подвержена малигнизации в хондросаркому: при этом ускоряется рост опухоли, появляются боли, возникают кальцификация опухоли и накопление изотопа при сцинтиграфии. Для уточнения диагноза показана биопсия опухоли

Лечение хондром только хирургическое — экскохлеация опухоли, резекция кости с костной пластикой. При подозрении на малигнизацию — сегментарная резекция поражённой кости, иногда — ампутация.

Читайте также:  Бывший владелец запустил конкурирующую площадку Бизнес РБК

Хондробластома — редкая опухоль, составляет 1-1,8% первичных опухолей кости (10% всех опухолей скелета). Возникает преимущественно в детском и юношеском возрасте. Излюбленная локализация — длинные трубчатые кости. Поражает эпифизы и метафизы (проксимальный и дистальный отделы бедренной кости, проксимальные отделы большеберцовой и плечевой костей), реже — кости таза и лопатки

Клиническая картина. Превалирует боль, отмечается небольшая припухлость, иногда ограничение движений в суставе и гипотрофия мышц

Диагностика. Рентгенологически определяют неоднородный очаг деструкции округлой или овальной формы. Дифференциальный диагноз хондробластомы проводят с солитарной энхондромой и литической формой остеобластокластомы

Лечение хондробластомы хирургическое (кюретаж), однако, учитывая возможность малигнизации, рекомендуют резекцию кости или ампутацию конечности.

Хондромиксоидная фиброма — безболезненная доброкачественная опухоль. Её метафизарное эксцентрическое расположение в длинной трубчатой кости с истончением и вздутием кортикального слоя напоминает хондробластому. Чаще возникает в возрасте до 30 лет

Клинические проявления минимальны; длительное время протекает бессимптомно; выявляют случайно на рентгенограммах в виде очага деструкции, иногда окружённого склеротическим ободком. На фоне очага деструкции видны трабекулярный рисунок и петрификаты

Лечение — оперативное (экскохлеация опухоли с последующим замещением дефекта кости трансплантатом).

Остеохондрома — доброкачественная, часто регистрируемая, легко пальпируемая костная опухоль

Локализация: преимущественно в длинных трубчатых костях (медиальная поверхность проксимального метафиза плечевой, дистальный метафиз бедренной, проксимальный метафиз большеберцовой костей) t Рентгенологическое исследование. Опухоль представлена в виде дополнительной тени, соединённой с костью ножкой, реже широким основанием. Контуры бугристые, неровные. При больших размерах опухоли обнаруживают выраженную деформацию соседних костей

Дифференциальный диагноз: одиночные и множественные костнохрящевые экзостозы. Остеохондрома может малигнизироваться

Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль) возникает в молодом возрасте (у лиц моложе 30 лет), поражает как эпифиз, так и метафиз длинных трубчатых костей

Патоморфология: наряду с одноядерными овальными клетками типа остеобластов обнаруживают многоядерные крупные гигантские клетки типа остеокластов

  • Формы: литическая, активно-кистозная и пассивнокистозная
  • Клиническая картина: боль в области поражения, иногда — гиперемия кожи, деформация кости, возможны патологические переломы
  • Рентгенологическое исследование. Опухоль имеет вид овального очага просветления. Важным рентгенологическим признаком всех форм остеобластокластомы, отличающим её от туберкулёзных поражений кости, служит отсутствие остеопороза
  • Дифференциальный диагноз: другие костные опухоли и дисплазии (хондрома, хондробластома, фиброзная дисплазия и др.)
  • Лечение остеобластокластом оперативное. Щадящая резекция кости с удалением опухоли и одномоментной костной пластикой (ауто, гомотрансплантаты либо замещение метилметакрилом) — метод выбора. При поражении опухолью позвоночника применяют лучевую терапию.

    Остеоидостеома. В настоящее время существует два мнения относительно природы остеоидостеомы. Одни авторы рассматривают остеоидостеому как хронический очаговонекротический негнойный остеомиелит, другие относят остеоидостеому к опухолям t Частота. Остеоидостеому выявляют у лиц молодого возраста (11-20 лет), мужчины болеют в 2 раза чаще. Обычно остеоидостеома — солитарная опухоль, локализующаяся в любом отделе скелета (чаще в длинных трубчатых костях). На первом месте по частоте поражения стоит бедренная кость, затем большеберцовая и плечевая кости

    Клиническая картина.

    Больных беспокоят боли, особенно по ночам. Боли локализованные, усиливающиеся при надавливании на очаг. Кожные покровы без изменений. При локализации опухоли на нижних конечностях — хромота. Рентгенографически выявляют очаг деструкции костной ткани овальной формы с чёткими контурами. Вокруг очага — зона остеосклероза за счёт периостальных и в меньшей степени эндостальных изменений. Для уточнения характера поражения и более чёткого выявления очага показана КГ

    Дифференциальный диагноз остеоидостеомы проводят с костным абсцессом Броди

    Лечение оперативное. После радикального удаления, как правило, остеоидостеома не рецидивирует.

    Остеома — одна из наиболее морфологически зрелых доброкачественных опухолей скелета, происходящая из остеобластов. Диагностируют чаще в детском возрасте, иногда бываетслучайной рентгенологической находкой

    Виды: компактная и губчатая. Губчатая остеома чаще локализуется в трубчатых костях. Компактная остеома может локализоваться в костях свода черепа, придаточных пазухах. Рентгенодиагностика остеом не представляет трудностей. Компактная остеома даёт однородную бесструктурную интенсивную тень. Губчатая остеома трубчатой кости по мере роста смещается в сторону от сустава; на всём протяжении прослеживается истончённый кортикальный слой. Опухоль имеет трабекулярную структуру. Рост опухоли экзофитный

    Лечение оперативное — удаление опухоли с участком здоровой костной ткани и надкостницей.

    Гемаигиома — врождённая аномалия, при которой пролиферация клеток эндотелия приводит к образованию скоплений, напоминающих опухоль; из костей наиболее часто поражается позвоночник: в теле 1-2 позвонков выявляют разрастание капилляров или кавернозных полостей с частичной деструкцией

    Клиническая картина: незначительные боли, усиливающиеся при надавливании на остистый отросток, движении, длительном сидении или хождении

    Рентгенологическое исследование: исчерченность костной ткани, в поздних стадиях — склероз тела позвонка и компрессия

    Лечение -разгрузка позвоночника: ношение жёсткого корсета, лучевая терапия, при компрессии спинного мозга — ламинэктомия.

  • Ссылка на основную публикацию
    Химический ожог глаза симптомы, факторы риска, меры первой помощи, запрещенные действия, лечение
    Термический ожог глаза: первая помощь и лечение Когда мы слышим о термических ожогах, в памяти чаще всего всплывают случаи, когда...
    Хвощ полевой свойства и противопоказания, читать, скачать Азбука здоровья
    Хвощ полевой (трава) Цена: 45 руб. / 100 г 36 руб. по предоплате скидка 20% Применяется при болезнях: Трава хвоща...
    ХГЧ (хорионический гонадотропин) в медицинском центре «Мать и Дитя»
    Анализ на ХГЧ Для чего нужен анализ на ХГЧ? ХГЧ (хорионический гонадотропин человека) — важнейший маркер беременности, который начинает вырабатываться...
    Химический ожог пищевода — Лечение Компетентно о здоровье на iLive
    Что такое бужирование пищевода, кому назначается и как проводится Показания для бужирования пищевода Виды бужирования Бужирование пищевода – методика проведения...
    Adblock detector