Функциональная диагностика в акушерстве, гинекологии и перинатологии — Статьи — медицинский портал Ч

Функциональная диагностика в акушерстве, гинекологии и перинатологии

Всем известное выражение о том, что болезнь легче предупредить, чем лечить. Сейчас это выражение с каждым днем приобретает все большее значение, так как появляется все больше возможностей для раннего предупреждения болезней и инвалидизации. Особенно это важно сейчас, в рамках приоритетного национального проекта «Здравоохранение», когда речь идет о здоровье еще не родившегося ребенка.

Однако, поскольку диагностические мероприятия — понятие многогранное, остановлюсь только на методах функциональной диагностики, применяемых в акушерстве, гинекологии и перинатологии.

Если говорить о применении функциональной диагностики в акушерстве, то в Челябинской области она развивается более 20 лет, примерно с начала 80-х годов. Функциональная диагностика в акушерстве — это, прежде всего, ультразвуковая диагностика, являющаяся в настоящее время ведущим неинвазивным дополнительным методом исследования в акушерстве и перинатологии. Значение УЗИ в охране здоровья матери и ребенка трудно переоценить. В этом направлении важнейшее место принадлежит ультразвуковым методам диагностики плода. Без преувеличения можно сказать, что значительным улучшением перинатальных исходов, имеющем место в течение последних лет, медицина обязана ультразвуковой диагностике в акушерстве.

Второе важнейшее направление функциональной диагностики в акушерстве и гинекологии — допплерометрия (исследование кровотока при беременности в системе «мать — плацента — плод», а также в органах малого таза у женщин при гинекологических заболеваниях).

И третье направление — исследование сердечной деятельности плода (кардиотокография с использованием фетальных мониторов различных модификаций) и наружная гистерография — оценка характера сократительной деятельности матки.

Ультразвук является обязательным сопутствующим методом при проведении инвазивных диагностических и лечебных процедур у плода. Такие методики как кордоцентез и биопсию хориона в целях получения плодового материала для диагностики генетической и наследственной патологии; лечебные мероприятия у плода (пункции кистозных образований брюшной полости, почек, легких, пункции брюшной полости для выведения жидкости при асците и другие) также проводятся под контролем ультразвукового исследования.

В акушерстве ультразвук занимает особое место. Именно он дал возможность акушерам-гинекологам наблюдать за внутриутробным развитием плода и принимать экстренные меры при малейших отклонениях от нормы. Обычно, при нормальном течении беременности, проводится три плановых ультразвуковых исследования (по одному в каждом триместре: при сроках 10-14, 20-24 и 30-34 недель) — так называемый «ультразвуковой скрининг», т.е. массовое трёхкратное исследование всех беременных с целью выявления различных отклонений в течении беременности на разных этапах, а также аномалий и пороков развития плода и признаков его внутриутробного страдания. Умение читать протокол ультразвукового исследования с учетом данных объективных и лабораторных обследований позволяет врачу грамотно подходить к оценке результатов и постановке диагноза.

Во всем мире патологию плода, которая может привести к смерти, либо глубокой инвалидизации ребенка, стараются выявлять на ранних сроках беременности — до 22 недель, а в развитых странах — до 12-14 недель. Для качественного и эффективного проведения таких исследований необходимо наличие высокотехнологичного ультразвукового оборудования, резко повышающего диагностический потенциал врача. Речь идет о трех- и четырехмерной эхографии плода (34 D), которая значительно расширяет диагностические возможности обычной двухмерной эхографии (2D). Аппараты данного класса создаются специально для проведения экспертных ультразвуковых исследований в акушерстве, с возможностью получения высококачественного трехмерного изображения, а также для работы в режиме 4D-Real-Time

Объемное изображение плода, получаемое в реальном времени

Основные направления использования 34D в пренатальной диагностике:

Трехмерная реконструкция сердца плода

Также с помощью этого оборудования значительно улучшилась диагностика ультразвуковых маркеров хромосомных болезней плода. Это такие заболевания как синдром Дауна, синдром Эдвардса, синдром Патау и другая генетическая патология, приводящая к ранней инвалидизации и детской смертности. Такие маркеры, а это может быть, к примеру, незначительное укорочение костной части спинки носа, расширение почечных лоханок (пиелоэктазия), так называемые «гиперэхогенные фокусы» в полостях сердца у плода, кисты сосудистых сплетений головного мозга, изменение лицевого профиля и т.д., которые, не являясь грубыми пороками развития плода, могут быть признаками наличия у него хромосомной патологии, то есть генетических аномалий. В этих случаях беременной женщине показано проведение инвазивной пренатальной диагностики. Существуют маркеры первого триместра беременности — утолщение воротникового пространства, укорочение спинки носа. Их выявление крайне важно для ранней диагностики хромосомных аномалий плода, а применение современных ультразвуковых технологий значительно облегчает эту задачу.

Читайте также:  Боли в спине после падения на спину что делать если болит спина и сильная боль желудке после того ка

Другой метод функциональной диагностики, применяемый в акушерстве и перинатологии — допплерометрия. Ультразвуковая допплерометрия является ценным методом функциональной диагностики состояния плода, позволяющим своевременно обнаружить нарушения в системе «мать-плацента-плод». Физический эффект, используемый для измерения скорости кровотока (при допплерографии) и сердцебиений плода (при КТГ), называется допплеровским частотным сдвигом и носит имя профессора Христиана Иоганна Допплера, который в 1842 году установил, что при отражении от движущегося объекта ультразвук меняет частотные характеристики. Ультразвуковой сканер улавливает отражённый сигнал, рассчитывает разницу между длинами посылаемой и отражённой волны и выводит результат в виде графика. Эти методы исследования помогают уточнить состояние плода и выявить начальные признаки его внутриутробного страдания. Применение допплерографии для оценки состояния плода и при диагностике ряда заболеваний в акушерстве и гинекологии позволяет получить ранее недоступную другими методами информацию. Допплерометрия имеет высокую диагностическую и прогностическую ценность при осложнениях беременности: ОПГ-гестоз, синдром задержки развития плода, внутриутробная гипоксия плода. Этот метод позволяет прогнозировать осложненное течение раннего неонатального периода и развитие неврологических нарушений у новорожденного.

Исход беременности и родов определяется не столько нозологической принадлежностью, сколько степенью нарушения гемодинамики в системе «мать-плацента-плод». Гемодинамические нарушения в функциональной системе «мать-плацента-плод» являются ведущим патогенетическим механизмом нарушения состояния и развития плода при различных осложнениях беременности. При этом в подавляющем большинстве наблюдений гемодинамические нарушения характеризуются универсальностью и однотипностью изменений вне зависимости от состояния плода и этиопатогенетического фактора.

Наиболее изучаемым сосудом в акушерской практике является артерия пуповины. Изменение скоростей кровотока в этом сосуде несет информацию непосредственно о состоянии сосудистого сопротивления плаценты, имеющего большое значение в адекватной оксигенации и питании развивающегося плода. Дополнительную информацию об особенностях плодовой гемодинамики можно получить при оценке и сравнении кровотока в аорте и мозговых сосудах плода, а также маточных артериях у матери. Все это позволяет изучить функциональное состояние плода, а также организма матери.

Цветовое допплеровское исследование, при котором потоки крови, идущие в различных направлениях, «картируются» разными цветами на экране, дает возможность диагностировать такие осложнения и заболевания как отслойка плаценты, сосудистые нарушения плаценты, обвитие пуповины, врожденные пороки сердца плода, что очень важно для дальнейшего ведения беременности, назначения лечения и для благополучного и своевременного родоразрешения. Своевременная коррекция тактики ведения беременности и родов, медикаментозная терапия, проводимая с учетом допплерометрических показателей, помогают снизить перинатальную заболеваемость и смертность, однако не исключают высокого риска развития тяжелых неврологических осложнений в раннем неонатальном периоде.

Интенсивные научные исследования, посвященные диагностической и прогностической ценности допплеровского исследования маточно-плацентарного и плодового кровотока, убедительно свидетельствует, что данный метод следует широко использовать в комплексе с эхографией и кардиотокографией для оценки функционального состояния плода. Высокая информативность, неинвазивность, относительная простота, безопасность и возможность использования на протяжении всей беременности, делает метод исследования кровообращения незаменимым в акушерстве. Для проведения допплерометрии противопоказаний нет. Напротив, данный метод целесообразно применять наряду с уже всем знакомым ультразвуковым исследованием.

Показания к допплерометрии:

1. Заболевания беременной:

Оценка состояния плода в антенатальный период

Одной из основных задач акушерства является получение здорового потомства. Это достигается своевременным выявлением изменений состояния плода и выбором оптимальной акушерской тактики. В настоящем сообщении сделан обзор применяемых сегодня методов диагностики состояния плода.


Оценка состояния плода в антенатальный период

Разные патологические факторы могут отразиться на состоянии плода. В настоящее время принято разделять беременных на группы низкого и высокого риска в зависимости от степени вероятности развития патологии плода. В группах высокого риска вероятность патологического исхода для плода выше, чем вообще в популяции. В отношении беременных из разных групп риска применяются разные схемы и используются разные методы наблюдения за состоянием плода. Но надо помнить, большинство мертворождений оказывается в группе низкого риска, что объясняется наличием неустановленных факторов риска, приводящих к неправильному ведению беременности у этих женщин.

К группе высокого риска относятся беременные с наличием экстрагенитальных заболеваний:

  • артериальная гипертензия, заболевания сосудов, антифосфолипидный синдром (прежде всего вызывают патологию маточно-плацентарных сосудов);
  • заболевания щитовидной железы;
  • диабет (возможны метаболические нарушения у плода с дополнительным риском патологии маточно-плацентарных сосудов);
  • а также с осложнениями течения беременности (изоиммунизация — гемолитическая анемия плода, многоплодная беременность, переношенная беременность и др.) или с появлением клинических признаков неблагополучия плода (снижение двигательной активности плода, клинические признаки снижения роста плода).
Читайте также:  Почему может шелушится кожа головы болезни, диагностика, лечение

В данных случаях применяются дополнительные методы оценки состояния плода.

Основными рутинными методами наблюдения за состоянием плода у беременных из группы низкого риска являются:

  • мониторинг движений плода;
  • измерение высоты стояния дна матки;
  • аускультация сердечного ритма плода, т. е. оценка сердечного ритма плода (СРП) приборами на основе эффекта Доплера.

Хотя УЗИ-биометрия плода (в 9-11, 16-20 и 24-26 недель беременности), допплерометрия скорости кровотока в артерии пуповины (т. е. оценка скорости кровотока в пупочной артерии плода) используются как скрининг беременных, однако целесообразность их применения в группе низкого риска ставится некоторыми исследователями под сомнение.

Дополнительными методами оценки состояния плода в группе высокого риска являются:

  • измерение объема амниотической жидкости;
  • биофизический профиль плода;
  • кардиотокограмма (КТГ);
  • оценка скорости кровотока в других сосудах плода (средней церебральной артерии).

Целями оценки состояния плода во время беременности являются:

  • профилактика гибели плода;
  • профилактика или минимизация перинатальной заболеваемости путем оптимизации времени родоразрешения;
  • подтверждение удовлетворительного состояния плода, предотвращение ненужных вмешательств, особенно досрочного родоразрешения при беременности высокого риска.

Соответственно целям основными направлениями исследований являются установление информативности теста в предсказании и улучшении исхода беременности для плода, но надо заметить, что до последнего времени большинство исследований проводится без учета патофизиологического состояния плода.


Мониторинг движений плода
. Исследование подсчета движений плода в группе беременных низкого риска показывает, что снижение движений плода связано с увеличением вероятности мертворождения. Однако использование данного метода не внесло изменений в перинатальный исход. Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований показал, что данный метод наблюдения позволил прогнозировать мертворождение, но не предотвращать его.


Измерение высоты стояния дна матки
позволяет прогнозировать рождение плодов с малой массой к сроку гестации, чувствительность метода составляет от 27 до 48 %, специфичность — 88%, информативность метода может быть повышена повторными проведениями исследования, но метод так же не приводит к улучшению перинатального исхода.


Аускультация
— прослушивание сердцебиения плода при помощи акушерского стетоскопа. О состоянии плода судят по уровню частоты сердечных сокращений (ЧСС) плода и их ритмичности, звучности сердечных тонов. Этот метод широко используется и в настоящее время, хотя имеет ряд недостатков: субъективность (зависит от степени квалификации врача и состояния его слухового аппарата), невозможность проведения последовательного продолжительного наблюдения, поскольку с увеличением длительности аускультации увеличивается число ошибок подсчета ЧСС, затруднения в прослушивании у тучных и беспокойных женщин. Исследований по изучению возможностей антенатальной аускультации по оценке состояния плода и влиянию на исход для плода не проводилось, хотя метод широко используется в практическом акушерстве.


Исследование сердечного ритма плода детектором на основе эффекта Допплера
. Детектор, основанный на применении эффекта Допплера, позволяет прослушать частоту сердцебиений плода при любых обстоятельствах. Для определения конечного результата — количество сердцебиений в минуту отражается на экране прибора — требуется меньше времени, звуковой сигнал сердечного ритма плода и результат на экране видят и слышат беременная и весь присутствующий персонал, что повышает объективность метода. Акушерский стетоскоп имеет свои преимущества: большая доступность, независимость от наличия источников питания (батареек), дешевизна. Исследований по изучению возможностей данного метода по оценке состояния плода и влиянию на исход для плода так же не проводилось.


УЗИ-биометрия
— установление размеров плода при ультразвуковом исследовании. В I триместре беременности измеряют копчико-теменной размер, во II и III триместрах беременности развитие плода оценивают по измерению бипариетального размера головки, длины окружности головки и живота, среднего диаметра грудной клетки и живота, а также длины бедра. В течение беременности прогрессивно увеличиваются все показатели.

УЗИ-биометрия — самый точный метод диагностики в прогнозировании задержки роста плода. Диагноз основывается на сопоставлении полученных при исследовании данных биометрии с нормативными показателями данного срока беременности. Различают также симметричную и ассиметричную формы задержки роста плода (по соответствию размеров головки размерам живота), с симметричной формой связывают более раннее начало и более тяжелое течение патологии.

Для прогнозирования исхода большее значение имеет степень задержки развития плода. При I степени отмечается отставание параметров биометрии на 2 недели, при II степени — на 3-4 недели, при III степени отмечается уменьшение размеров более чем на 4 недели беременности. В западных странах при проведении скрининг-исследования в группе низкого риска как правило измеряют один размер — окружность живота, считая его наиболее информативным, исходя из того, что на него влияет размер печени, в которой накапливаются основные энергетические запасы плода (в виде гликогена).

Читайте также:  Периоды реабилитации после инсульта Прогнозы

В группе высокого риска УЗИ-биометрия может проводиться ежемесячно, а в случае задержки роста плода — раз в 2 недели. Более частое проведение не имеет смысла, поскольку изменения в росте плода менее чем за 2 недели могут быть погрешностью УЗИ-измерения.

Несмотря на точность прогнозирования задержки развития плода, нет доказательств, что использование УЗИ-биометрии в группах низкого и высокого риска дает улучшение в перинатальном исходе.


Объем амниотической жидкости
. Уменьшение объема амниотической жидкости, установленное путем расчета амниотического индекса, связывают с возрастанием риска низкой оценки по шкале Апгар (на пятой минуте) и перинатальной смертности. Амниотический индекс определяется при УЗИ-исследовании как сумма вертикальных размеров наибольших карманов околоплодных вод в каждом из 4 квадрантов матки. Эти квадранты получаются в результате ее деления двумя взаимно перпендикулярными линиями. Горизонтальная линия делит матку на верхнюю и нижнюю части, а вертикальная — на правую и левую половины.

Измерения производятся при продольном положении датчика, размеры в каждом квадранте суммируются. Амниотический индекс прогрессивно возрастает от 12 до 26 недель гестации, когда его средние значения равны 5 и 16 см. После 26 недель он постепенно уменьшается до 14 см. Нижней границей нормы считается 5 см. Исследований по влиянию результатов данного теста на ведение беременных высокого риска и перинатальный исход нет.


Биофизический профиль плода
(БПП) — форматированная шкала биофизической активности плода и факторов его обитания. Биофизический профиль плода включает оценку следующих параметров: движения туловищем, конечностями, дыхательные движения плода, тонус, а также объем околоплодных вод, степень зрелости плаценты (УЗИ-исследование) и миокардиальный рефлекс (нестрессовый тест кардиотокограммы). Биофизический профиль плода имеет высокую прогностическую ценность отрицательного результата теста. При удовлетворительной оценке биофизического профиля плода вероятность смерти плода очень мала. Однако использование биофизического профиля плода при введении беременных высокого риска не дает улучшения исхода для плода.

_____________________________
Вы читаете тему: Методы оценки состояния плода (Зеленко Е. Н. БелМАПО. «Медицинская панорама» № 4, апрель 2006)

Инвазивные методы диагностики состояния плода

Инвазивные методы диагностики заболеваний плода используются для дообследования и уточнения диагноза при подозрении на патологию плода по данным традиционных (неинвазивных) методов исследования.

Биопсия хориона проводится под ультразвуковым контролем с помощью введенной в толщу плаценты пункционной иглы. В настоящее время применяется как транцервикальная (через канал шейки матки), так и транабдоминальная (через переднюю брюшную стенку) пункция. Основным показанием является пренатальная диагностика врожденных и наследственных заболеваний плода.

Амниоцентез – пункция амниотической полости с целью аспирации околоплодных вод (10-20мл.). Пунктируют под ультразвуковым контролем через переднюю брюшную стенку в месте наибольшего «кармана» амниотической жидкости, свободного от частей плода и петель пуповины, избегая травматизации плаценты. Амниоцентез применяется помимо диагностики врожденных заболеваний плода, также для диагностики степени зрелости легких плода.

Кордоцентез – пункция сосудов пуповины плода с целью получения его крови. Манипуляция проводится во втором и третьем триместрах беременности трансабдоминально под ультразвуковым контролем. Кордоцентез используется не только с целью диагностики патологии плода, но и для его лечения.

Кроме того возможны биопсия кожи плода (для пренатальной диагностики гиперкератоза, ихтиоза, альбинизма и др.), биопсия печения плода (диагностика заболеваний, связанных с дефицитом специфических энзимов печени), биопсия тканей опухолевидных образований (для диагностики и выбора тактики ведения беременности).

Аспирация мочи при обструкционных состояниях мочевыводящей системы – пункция полости мочевого пузыря или лоханок почек для оценки функционального состояния почечной паренхимы и выяснения вопроса о необходимости антенатальной хирургической коррекции.

Амниоскопия возможна в самом конце беременности, когда шеечный канал может «пропустить» инструмент. С помощью эндоскопа, введенного в шеечный канал можно дать оценку количеству и качеству околоплодных вод. Уменьшение количества вод и обнаружение в них мекония рассматривается как неблагоприятный диагностический признак и требует проведения соответствующей терапии.

Ссылка на основную публикацию
Фукорцин волосы розовые в домашних условиях, как покрасить
Красная зеленка, или Для чего нужен фукорцин? Данная шпаргалочка призвана дать исчерпывающий ответ на вопрос многих мам: Для чего нужен...
Фосфалюгель (Phosphalugel) — инструкция по применению, состав, аналоги препарата, дозировки, побочны
Фосфалюгель для детей: инструкция по применению Форма выпуска Состав Принцип действия Показания С какого возраста назначается? Противопоказания Побочные действия Инструкция...
Фосфалюгель инструкция, состав, показания, действие, отзывы и цены
Фосфалюгель 20 г пакетики №20 Фосфалюгель 20 г пакетики №20 Доступность: Есть в наличии Доставка Курьером Самовывоз Доставка Новой почтой...
Фукорцин при герпесе на губах и теле инструкция по применению
Помогает ли Фукорцин от герпеса? Фукорцин относится к группе фармакологических препаратов, для обработки поверхности кожи. Его используют так же как...
Adblock detector