Аневризма левого желудочка сердца лечение, операция в Санкт-Петербурге, цена

Аневризма левого желудочка

Аневризму левого желудочка сложно диагностировать, т.к. патология является осложнением заболеваний или (гораздо реже) травм. В зоне риска находятся люди с перенесенным инфарктом миокарда. В месте повреждения сердца мышечная ткань истончается, под давлением крови выбухает наружу, теряет свою сократительную способность, что приводит к нарушению кровообращения и образованию тромбов. Аневризма появляется в ограниченной области передней стенки левого желудочка, верхушки сердца или крайне редко на боковой стенке левого желудочка.

Патология чаще развивается в пожилом возрасте у пациентов с ИБС на фоне развития трансмурального инфаркта миокарда. Опасна осложнениями и последствиями: развитием тяжелой сердечной недостаточности, тромбоэмболическими осложнениями, аритмией, разрывом самой аневризмы с фатальным кровотечением.

Причины возникновения

Главная причина развития аневризмы левого желудочка — поражение тканей сердца вследствие перенесенного заболевания. Дополнительными факторами появления патологии служат:

  • внесердечные заболевания – инфекционные болезни;
  • травмы – возникновение патологии из-за последствий физического воздействия (огнестрельное или колюще-режущее ранение);
  • врожденные – негативные факторы, влияющие на формирование сердца в период эмбрионального развития;
  • последствия хирургического вмешательства – встречаются крайне редко.

Заболеванию подвержены люди, страдающие повышенным артериальным давлением, ишемической болезнью сердца и пациенты, не выполняющие назначения врача после перенесенного инфаркта: отказ от приема медикаментозных средств, игнорирование постельного режима, возвращение к трудовой деятельности в остром постинфарктном периоде.

Симптомы аневризмы левого желудочка

Особенные проявления болезни отсутствуют. Клинические симптомы вызваны основной патологией, либо ее осложнениями. Наиболее часто пациентов могут беспокоить:

  • загрудинные боли – возникают при физических нагрузках или после эмоционального перенапряжения. Приступ боли проходит после отдыха или приема лекарств (нитроглицерина);
  • одышка, приступы удушья – появляются после небольшой нагрузки или даже в покое. Нехватка воздуха может беспокоить во время сна;
  • усиленное сердцебиение;
  • слабость;
  • повышенная утомляемость;
  • отечность конечностей;
  • ухудшение памяти.

Из-за того, что симптомы неявные и могут беспокоить время от времени, опасно упустить заболевание и его прогрессирование. При малейших недомоганиях важно обратиться к специалисту. В кардиологическом центре ФНКЦ ФМБА врачи с многолетним стажем проведут осмотр, дадут вам свои рекомендации и расскажут о комплексном исследовании сердца, которое вы можете пройти в нашем учреждении. Не оттягивайте поход к врачу, последствия заболевания могут быть непоправимыми.

Диагностика

Во время приема врачу важно собрать полный анамнез, т.к. на патологию может указывать изначальное заболевание – инфаркт миокарда. После опроса и физикального осмотра пациента направляют на инструментальные исследования. В зависимости от тяжести симптомов и самочувствия пациента, врач определяет метод исследования. В нашем центре при диагностике аневризмы используют:

  • ЭКГ;
  • Эхокардиографию сердца;
  • рентген грудной клетки;
  • компьютерную томографию сердца;
  • коронарографию и вентрикулографию.

Профилактика

Профилактика направлена на лечение инфаркта миокарда, который служит причиной развития аневризмы. Важно принимать лекарства в соответствии с назначениями врача и не нарушать режим приема. Своевременно посещать кардиолога и не игнорировать плановые осмотры.

Дополнительно пациентам следует:

  • придерживаться диеты;
  • контролировать артериальное давление;
  • исключить психоэмоциональные нагрузки;
  • делать зарядку и физическую разминку;
  • контролировать вес;
  • отказаться от курения.

Соблюдение простых правил лечения и профилактики поможет улучшить состояние здоровья, исключить рецидив и прогрессирование заболевания. Вы можете обратиться к нашему специалисту за консультацией и пройти обследование в кардиологическом отделении. Только комплексные меры способны помочь в борьбе с недугом.

Лечение аневризмы левого желудочка

В большинстве случаев консервативная терапия применяется только для снятия симптомов. Медикаментозное лечение не дает желаемого результата. Согласно многочисленным научным работам, пятилетняя выживаемость пациентов с аневризмой сердца на фоне консервативной терапии значительно ниже, чем при своевременном хирургическом лечении. Единственный эффективный метод — кардиохирургическое вмешательство.

Хирургическое лечение — это радикальный метод лечения аневризмы сердца. В зависимости от площади поражения левого желудочка и его контрактильной способности (сократительной), кардиохирург в нашем Кардиологическом центре выполняет один из способов пластики левого желудочка: линейную пластику, септовентрикулопластику (собственными тканями сердца), пластику биологической или синтетической заплатой.

  • Если патология сопровождается тромбом, во время операции его удаляют,
  • При наличии аритмии — проводят абляцию (прижигание) участков, подверженных аритмии.
  • При нарушении нормального кровотока, дополнительным этапом могут провести аортокоронарное шунтирование (АКШ);

Аневризмы сердца

Аневризмы сердца впервые описаны в конце XVIII в. [Hunter J., 1757; Galeati D., 1757]. Анатомически ее определяют как участок истонченной рубцовой ткани с выпячиванием стенки желудочка в этой области. Функциональная аневризма представляет собой зону миокарда, потерявшую сократительную способность и выбухающую при систолических сокращениях. Функциональная аневризма представлена фиброзно-мышечной или истонченной мышечной тканью. Ложная аневризма желудочка образуется при разрыве инфарцированного миокарда и формировании полости, ограниченной сращениями в перикарде.

По патологоанатомическим данным, частота выявления постинфарктной аневризмы составляет 8,5-34 %. В клинике после обширного трансмурального инфаркта аневризма формируется в среднем у каждого пятого больного. У мужчин аневризма сердца встречается в 5-7 раз чаще, чем у женщин. Среди лиц, перенесших инфаркт миокарда в возрасте до 40 лет. аневризма встречается у 13 %, а старше 60 лет — у 5,5 %. Это объясняется тем, что в молодом возрасте развиваются более обширные трансмуральные инфаркты.

Читайте также:  Перелом шейки бедренной кости ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» им

Этиология и патогенез. Различают врожденные и приобретенные аневризмы сердца. При врожденных аневризмах, вероятно, формируются дивертикулы желудочков, об этом свидетельствуют описания единичных наблюдений. Приобретенные аневризмы сердца делят на посттравматические и постинфарктные. Первые встречаются реже — после ранения сердца холодным или огнестрельным оружием в области поврежденной стенки левого желудочка, а также при закрытой травме сердца.

Формирование постинфарктной аневризмы возможно как в остром периоде инфаркта миокарда, так и в отдаленном — через несколько месяцев. Предрасполагающими факторами являются: артериальная гипертензия в остром периоде инфаркта, несоблюдение постельного режима, применение кортикостероидов. При консервативной терапии за 5-летний период наблюдения выживаемость составляет 20 %.

Выделяют три формы аневризмы: диффузную, мешковидную и расслаивающую. Диффузная аневризма представлена участком рубцовой ткани, постепенно переходящим в зону нормального миокарда. Мешковидная аневризма характеризуется наличием «шейки», которая, расширяясь, образует мешковидную полость. Расслаивающая аневризма образуется вследствие разрыва эндокарда, и формируется мешок в толще миокарда под эпикардом. В 85 % случаев аневризма располагается по передней, переднебоковой стенке левого желудочка или в области его верхушки. Тромбоз полости аневризматического мешка наблюдается у 40 % больных. В стенке мешка, как правило, выявляются воспалительные изменения — тромбоэндокардит. При длительно существующих аневризмах нередко возникают очаги кальциноза.

Клиническая картина. В анамнезе, как правило, инфаркт миокарда. Жалобы больных разнообразны. При развитии сердечной недостаточности появляется одышка. Позднее к ней присоединяются отеки, увеличение печени, приступы удушья. Больных постоянно беспокоят тупые боли в области сердца. Типичная стенокардия покоя или напряжения отмечается у 60 % больных, различного рода аритмии — у 30 % больных. При осмотре — усиленная пульсация верхушки сердца и слабый пульс на лучевой артерии. Парадоксальная пульсация в прекордиальной области является патогномоничным симптомом аневризмы сердца, но только при ее локализации в области верхушки сердца или передней стенки левого желудочка. Систолический шум у больных с аневризмой, хотя и обнаруживается часто, является результатом относительной недостаточности митрального клапана или дисфункции клапанов в связи с поражением сосочковых мышц и дилатацией фиброзного кольца митрального клапана.

Диагностика. Патогномоничных признаков аневризмы сердца при электрокардиографическом исследовании не выявляется. Регистрируемые изменения отражают картину перенесенного инфаркта. Двухмерная эхокардиография позволяет ви-зуализировать весь левый желудочек, оценить его объем, фракцию изгнания, диагностировать внутриполостной тромбоз, оценить показатели контрактильной функции. Ее результаты имеют высокую степень корреляции с рентгеноконтрастной вентрикулографией, которой придается решающее значение при определении локализации, размеров аневризмы левого желудочка, тромбоза ее полости и при оценке сократительной функции миокарда.

Хирургическое лечение. Операция показана при больших аневризмах, превышаю­щих 22 % объема левого желудочка, и при недостаточности кровообращения I-I IA стадии. Основная задача оперативного вмешательства — иссечение аневризмы и реваскуляризация миокарда. Операция выполняется в условиях искусственного кровообращения.

Этапы резекции аневризмы и пластики левого желудочка

Что такое аневризма сердца и чем она опасна? Причины, симптомы, диагностика и лечение

Что такое аневризма сердца? Аневризма — это местное стойкое расширение кровеносного сосуда или полости сердца. Считают, что причиной развития патологии является атеросклероз. Либо заболевание возникает вследствие инфаркта миокарда. Ниже мы более подробно рассмотрим, что такое аневризма сердца, каковы причины ее развития и методы лечения.

Общая информация

Аневризма — достаточно опасное заболевание. Его важно вовремя диагностировать, однако многие больные, у которых выявляют аневризму, могут долгое время и не подозревать о наличии данного недуга.

Среди больных только у 70% зафиксирован удачный исход лечения. Другие больные умирают или становятся инвалидами вследствие разрыва сосуда. Важно, чтобы диагностика и лечение были осуществлены до кровоизлияния. Как правило, диагностирование недуга проходит с помощью КТ-ангиографии, а также церебральной ангиографии.

Во время КТ головного мозга реально обнаружить внутримозговое, а также субарахноидальное кровоизлияние. Однако КТ очень часто не показывает наличие крови в небольшом количестве. В подобных случаях помогает лабиальная пункция, имеющая свойства выявлять даже небольшое САК (субарахноидальное кровоизлияние). Осложнением САК является сужение не только артерий, а еще и гидроцефалия.

У некоторых больных аневризмы обнаруживаются случайно, чаще всего при проведении исследования сонных артерий при диагностике других болезней. С ростом аневризмы появляется мерцание в глазах и головные боли. Независимо от величины аневризмы и жалоб пациентов, все больные должны получить консультацию врача. Особенности лечения зависят от размера аневризмы и сопутствующих заболеваний человека. Однако оперативное вмешательство — это практически единственный метод лечения недуга. При отказе больного от хирургического вмешательства может быть назначена медикаментозная терапия.

Итак, что такое аневризма сердца? Это ограниченный участок, на котором произошло выпячивание мышцы миокарда. Аневризма также может возникнуть при атеросклерозе, сифилисе, инфаркте миокарда и других заболеваниях. Для полного излечения требуется операция. Также надо излечить основное заболевание.

Читайте также:  Почему появляется перхоть

Очень часто аневризма долгое время никак не обнаруживается, и болезнь проходит бессимптомно. Аневризма может быть причиной перебоев кровоснабжения тканей.

Рассмотрим более подробно, что такое аневризма сердца, каковы ее причины и симптомы, а также методы диагностики и лечения данного заболевания.

Аневризма сердца

Аневризма сердца представляет собой ограниченное выпячивание истонченных стенок миокарда, которое сопровождается резким понижением или полным исчезновением сократительных способностей патологически измененной области миокарда. В кардиологии аневризма выявляется у 10-35% больных, которые перенесли инфаркт миокарда; 68% хронических или острых аневризм сердца диагностируются у мужчин, возраст которых составляет от 40 до 70 лет.

Размер аневризмы сердца колеблется от 1 до 18-20 см в диаметре. Нарушения сократительных способностей миокарда в зоне аневризмы сердца включают акинезиею (когда нет сократительной активности) и дискинезию.

Причины развития патологии

В 95-97% случаев причиной истончения стенок сердечной мышцы служит трансмуральный обширный инфаркт миокарда, чаще всего левого желудочка. Большинство аневризм образуется в области передне-боковых стенок и верхушки левого сердечного желудочка; около 1% появляется в области правого желудочка и предсердия, межжелудочковой перегородки, а также задних стенок левого желудочка.

Инфаркт миокарда провоцирует разрушение структуры мышечных стенок сердца. Под воздействием силы давления некротизированная стенка органа растягивается, а также истончается.

Немалая роль в развитии аневризмы принадлежит ряду факторов, способствующих увеличению нагрузки на главный орган и увеличению внутрижелудочкового давления: раннее вставание, артериальная гипертензия, повторный инфаркт, тахикардия, прогрессирующая недостаточность. Не стоит забывать также и о влиянии курения на сердце. Развитие хронической формы аневризмы сердца патогенетически и этиологически связано напрямую с постинфарктным кардиосклерозом. В данном случае под воздействием давления крови начинается выпячивание стенки органа в зоне соединительнотканного рубца.

Намного реже, чем постинфарктные формы, диагностируются врожденные, инфекционные и травматические аневризмы. Травматические возникают по причине закрытых, а также открытых травм органа. К данной группе можно еще отнести послеоперационные случаи аневризмы, которые часто возникают после вмешательств по коррекции врожденного порока сердца.

Кроме того, аневризмы сердца, которые обусловлены инфекционными процессами (например, бактериальным эндокардитом, сифилисом, ревматизмом, туберкулезом), довольно редки.

Также обратите внимание на то, что оказывает отрицательное влияние никотин на сердечно-сосудистую систему. Лучше всего отказаться от табакокурения при появлении первых симптомов заболевания. Влияние алкоголя на сердечно-сосудистую систему тоже далеко не положительно.

Классификация заболевания

По времени развития различают подострую, острую и хроническую форму аневризмы. Методы лечения будут зависеть от формы болезни. Острая аневризма формируется на протяжении от 1 до 2-х недель после инфаркта миокарда, аневризма подострая – на протяжении 3-8 недель, хроническая форма – свыше 8 недель после инфаркта.

В острой форме стенки аневризмы представлены некротизированной областью миокарда, которая под воздействием внутрижелудочкового давления набухает снаружи или же в полости желудочка (при распространении аневризмы в зоне межжелудочковой перегородки).

Стенки подострой аневризмы образованы утолщенным эндокардом с большим скоплением гистиоцитов и фибробластов, вновь сформированных ретикулярных, коллагеновых, а также эластических волокон; на местах миокардиальных разрушенных волокон появляются соединительные элементы разной степени зрелости.

Что касается хронической формы аневризмы, то она представляет собой некий фиброзный мешок, который микроскопически состоит из трех слоев: интрамурального, эндокардиального и эпикардиального.

В эндокарде стенка хронической аневризмы разрастается гиалинизированной и фиброзной тканью. Стенки хронической аневризмы истончены, иногда их толщина составляет не более 2 мм. В полости хронической формы аневризмы часто образуется пристеночный тромб разного размера, который способен выстилать лишь внутренние поверхности аневризматического мешка или же занимать практически весь объем. Пристеночные рыхлые тромбы часто подвергаются фрагментации, при этом считаются потенциальным источником возможного риска развития тромбоэмболического осложнения.

В области медицины на сегодняшний день встречаются аневризмы трех следующих разновидностей:

  • фиброзно-мышечные;
  • мышечные;
  • фиброзные.

Как правило, аневризма сердца бывает одиночной, но также могут быть обнаружены 2-3 одновременно. Аневризмы встречаются следующих видов: истинные, то есть образованы областью жизнеспособного миокарда с плохой сократимостью, выбухающего в систолу, а также ложными, которые формируются в результате разрывов стенок миокарда и ограничиваются перикардиальными сращениями.

Учитывая глубину, а также обширность поражения, истинная аневризма может быть мешковидной, плоской (диффузной), грибовидной, а также встречаются «аневризмы в аневризме». У диффузных аневризм контуры наружного выпячивания плоские, пологие, а со стороны полости органа определяются углублением в виде чаши.

Мешковидные аневризмы сердца имеют выпуклую округлую стенку, а также широкое основание.

Грибовидные аневризмы характеризуются наличием сильного выпячивания с довольно узкой шейкой.

Что касается понятия «аневризма в аневризме», то так в медицине обозначается дефект, который состоит из нескольких выпячиваний, которые заключены одно в другое: данные аневризмы имеют истонченную стенку и больше склонны к разрыву. Во время обследования чаще всего выявляются именно диффузные аневризмы органа, реже можно встретить на практике мешковидные, а еще реже — «аневризмы в аневризме» и грибовидные.

Симптомы и признаки аневризмы

Почему сильно бьется сердце? Может ли это быть симптомом аневризмы? Клиническая картина острой аневризмы характеризуется постоянной слабостью, одышкой с приступами сердечной астмы, а также отеком легких, повышенной потливостью, длительной лихорадкой, тахикардией и нарушениями ритма сердца (например, брадикардией или тахикардией, блокадами, экстрасистолией, фибрилляцией желудочков и предсердий). Поэтому если вы задаетесь вопросом о том, почему сильно бьется сердце, то это может указывать на аневризму. При подострой форме быстро развиваются признаки недостаточности кровообращения.

Читайте также:  Инфекции мочевыводящих путей при беременности особенности течения, диагностики, лечения

Симптомам хронической аневризмы соответствуют сильно выраженные признаки обычной сердечной недостаточности: синкопальные состояния, одышка, стенокардия, перебои в работе сердца; в наиболее поздней стадии набухают вены шеи, появляются отеки, гепатомегалия, гидроторакс, асцит. При хронической форме аневризмы сердца может появиться фиброзный перикардит, который обусловливает развитие спаечного процесса в области грудины.

Тромбоэмболический синдром в случае хронической аневризмы представлен в виде острой окклюзии сосудов конечностей (в большинстве случаев бедренно-подколенного и подвздошного сегментов), артерий мозга, плечеголовного ствола, легких, почек, кишечника. Потенциально опасным осложнением хронической аневризмы может быть гангрена конечности, инфаркт почки, инсульт, ТЭЛА, повторный инфаркт миокарда, окклюзия мезентериальных сосудов.

Разрыв хронической аневризмы происходит весьма редко на практике. Разрыв острой обычно происходит на 2-9 сутки после инфаркта миокарда. Что касается симптомов, то разрыв аневризмы проявляется резким и внезапным началом: бледность, которая сменяется цианотичностью кожного покрова, холодный пот, переполнение вен шеи кровью (признак тампонады сердца), утрата сознания, похолодание конечностей. Параллельно с этим у пациента дыхание становится хриплым, шумным, поверхностным, а также редким. Как правило, смерть наступает в данном случае мгновенно.

Диагностика

Патогномоничным симптомом аневризмы сердца считается патологическая прекордиальная пульсация, которая обнаруживается на передней стенке грудной клетки, а также усиливается при очередном сердечном сокращении.

Во время ЭКГ при аневризме органа регистрируются симптомы трансмурального инфаркта миокарда, однако которые не изменяются стадийно, но при этом сохраняют «замороженный» характер на протяжении довольно длительного времени.

ЧТо касается ЭхоКГ, то оно помогает специалистам визуализировать всю полость аневризмы, уточнить ее размеры, оценить всю конфигурацию и диагностировать тромбозы полости желудочка. При помощи стресс-ЭхоКГ и ПЭТ органа определяется жизнеспособность миокарда в области хронической аневризмы.

Рентгенография всех органов грудной клетки способна выявить кардиомегалию, явление застоя на малом круге кровообращения.

Кроме того, МРТ и МСКТ, сцинтиграфия сердца, рентгеноконтрастная вентрикулография считаются весьма высокоспецифичными способами топической диагностики данного недуга, определения размеров аневризмы и выявления тромбоза в ее полости.

Также по показаниям пациентам с аневризмой сердца делается зондирование полости сердца, коронарография, а также ЭФИ. Качественная диагностика необходима, так как аневризму можно перепутать с такими заболеваниями, как целомическая киста перикарда, митральный порок сердца, опухоли средостения.

Лечение

А как осуществляется укрепление сердечной мышцы при аневризме? Как лечить данное заболевание? И что принять при учащенном сердцебиении?

В предоперационном периоде пациентам с аневризмой назначаются специальные сердечные гликозиды, гипотензивные средства, антикоагулянты (подкожно «Гепарин»), кислородотерапия, оксигенобаротерапия.

Оперативное вмешательство

Зачастую назначается операция при аневризме сердца. Хирургическое вмешательство при острой и подострой аневризме сердца назначается в связи со стремительным прогрессированием сердечной недостаточности у пациента и угрозой разрыва всего аневризматического мешка. В случае хронической формы заболевания сердца хирургическая операция производится, чтобы предотвратить риск тромбоэмболических осложнений.

При терапии аневризмы сердца в роли паллиативного вмешательства специалисты прибегают к укреплению сердечной мышцы и стенок при помощи полимерных материалов.

К радикальной операции относятся следующие типы хирургического вмешательства: резекция аневризмы предсердия или желудочка, а также септопластика по Кули (в случае аневризмы межжелудочковой перегородки).

При посттравматической аневризме сердца назначается пациенту ушивание сердечных стенок, а также укрепление сердечной мышцы. По необходимости дополнительного реваскуляризирующего хирургического вмешательства, одновременно выполняется резекция в сочетании с АКШ. Вот так проводится лечение аневризмы сердца.

Затем после проведения резекции, а также пластики аневризмы, возможно развитие так называемого синдрома малого выброса, аритмии, повторного инфаркта миокарда, несостоятельности кровотечения и швов, почечной недостаточности, дыхательной недостаточности, тромбоэмболии сосудов мозга.

Профилактика и прогноз недуга

Без хирургического вмешательства течение аневризмы сердца неблагоприятное: в большинстве случаев пациенты с постинфарктными аневризмами умирают через 2-3 года после развития сердечного заболевания.

Почти бессимптомно протекают плоские хронические аневризмы; худший прогноз имеет мешковидная и грибовидная аневризма, часто осложняющаяся внутрисердечным тромбозом, а также аневризма сердца у детей. Кроме того, присоединение сердечной недостаточности считается весьма неблагоприятным прогнозом для пациентов.

Профилактика аневризмы и ее осложнений будет заключаться в своевременной диагностике заболевания инфаркта, реабилитации пациентов, адекватной терапии, постепенном увеличении двигательного режима, а также контроле за тромбообразованием и нарушением ритма.

Курение при аневризме

Аневризма представляет собой потенциально опасную для жизни проблему, при которой кровеносный сосуд в одном месте ослабляется, а затем выпячивается и лопается. Следует отметить, что это произойти может в любой области тела, включая даже головной мозг. Как показали новые исследования, курение значительно увеличивает риск крупной аневризмы, локализующейся в головном мозге.

Небольшое заключение

Итак, мы с вами разобрали, что собой представляет аневризма сердца, какие симптомы сопровождают данное заболевание, а также чем опасна аневризма сердца. Не стоит игнорировать рекомендации врача при терапии недуга, иначе могут возникнуть серьезные последствия. Не забывайте о влиянии курения на сердце и придерживайтесь профилактических правил, которые были описаны в данной статье.

Ссылка на основную публикацию
Андрей Соколов — фото, биография, актер, личная жизнь, фильмы, новости 2020 — 24СМИ
Андрей Соколов, биография, новости, фото Имя: Андрей Соколов (Andrey Sokolov) Отчество: Алексеевич День рождения: 13 августа 1962 (58 лет) Место...
Аналог Мезима, но дешевле; что лучше Фестал, Паркреатин, Микразим или Мезим
Дешевые аналоги "Мезима": описание препаратов Проблемы с пищеварением заставляют людей искать эффективные пилюли, избавляющие от дискомфорта. Современный рынок лекарств предлагает...
АНАЛОГ ПРОСТАМОЛ УНО — в 3 РАЗА ДЕШЕВЛЕ, ЧЕМ В АПТЕКАХ! ВСЕ ЛУЧШЕЕ НА АЙХЕРБЕ
herbogolik ВСЕ ЛУЧШЕЕ НА АЙХЕРБЕ. Секреты. Мифы. Открытия Код HGT121 дает скидку 5-10% на товары iHERB АНАЛОГ ПРОСТАМОЛ УНО -...
Андрологи — Чехов Медикатека
Приём андролога в Чехове В каком медицинском учреждении в нашего города качественнее всего принимает андролог. наиболее квалифицированные андрологии и наиболее...
Adblock detector